La gota deriva su nombre del latín “gutta” (gota) reflejando la creencia que la enfermedad era causada por un humor malevolente que caía o “goteaba” en articulaciones debilitadas. Había una cierta sabiduría en esta concepción: la gota es el síndrome clínico producido por una anormalidad en el metabolismo del ácido úrico, que resulta del depósito de cristales de uratos (urato monosódico monohidratado) en estructuras del interior de las articulaciones., tejidos blandos y tracto urinario. Es la causa más común de artritis inflamatoria en varones menores de 40 años, y es frecuentemente diagnosticada en la práctica clínica.
EPIDEMIOLOGIA
La gota es 5 a 8 veces más común en hombres que en mujeres. Típicamente se presenta durante la edad media de la vida, y es infrecuente antes de los 30 años. Las mujeres raramente presentan ataques de artritis gotosa antes de la menopausia. El prototipo del paciente que sufre su primer episodio de gota es un varón entre 40 y 50 años de edad, casi siempre algo obeso, aficionado a la buena comida (donde la carne y el pescado sean abundantes), y que consume habitualmente alcohol.
ETIOLOGÍA
Existe una clara relación entre la hiperuricemia (hombres: >7 mg/dl, mujeres: > 6 mg/dl.) y la gota. El urato es un metabolito de las purinas y la forma ionizada del ácido úrico (un ácido débil a un pH fisiológico, y por lo tanto, la mayor parte de ácido úrico se encuentra en el organismo en forma de urato). La hiperuricemia no siempre está presente en la gota, pero la incidencia de esta aumenta conforme aumenta el nivel de ácido úrico, siendo la incidencia anual de gota en los hombres del 0,4% con niveles de ácido úrico de 7 a 7,9 mg /dl., del 0,8% con niveles de 8 a 8,9 mg /dl, del 4,3 % con niveles de 9 a 9,9 mg /dl, y del 7% con niveles > 10 mg /dl.
La hiperuricemia se debe a la excreción renal insuficiente de ácido úrico en el 90% de los casos y en un10% a la sobreproducción de ácido úrico, aunque a menudo hay una superposición de ambos mecanismos.
Entre los factores de riesgo que puede conducir a hiperuricemia, y eventualmente a desarrollar gota, se incluyen:
• Factores dietéticos, como el consumo de pescados, mariscos, carne y el alcohol, incluida la cerveza.
• Estados de renovación celular alta, como por ejemplo enfermedades linfo y mieloproliferativas, anemias hemolíticas, policitemia, glucogenosis tipo III, V y VII, psoriasis extensa, quimioterapia en leucemias, linfomas, mieloma múltiple, etc.
• Fármacos: tiazidas, etambutol, AAS a dosis inferiores a 325 mg, pirazinamida, ciclosporina, ácido nicotínico, levodopa, ciclosporina, tacrolimus, pyrazinamida.
• Insuficiencia renal crónica.
FISIOPATOLOGÍA
Al aumentar el ácido úrico se produce su depósito en forma de cristales en las articulaciones, sobre todo de partes inferiores del cuerpo (pies y piernas). Este depósito produce una inflamación de las articulaciones con un dolor intenso llamado ataque de gota agudo.
Puede haber deposito de MSU en plano intersticial renal o nefrolitiasis por acido úrico. El cristal en la articulación, interacciona con los sistemas de complemento, coagulación, kininas y plasminógeno y estas generan numerosas moléculas con efecto inflamatorio, permeabilidad vascular, inducen dolor, quimiotácticas.
Interacción de los cristales con membranas celulares, determina la liberación de serotonina, colagenasa y es fundamental en la fagocitosis. Es posible que los cristales sufran cierto grado de opsonización por IgG, lo que facilita su fagocitosis. Esta es seguida de la rápida disolución de la membrana fagolisosomal asociada a edema y muerte celular con liberación del cristal.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
Los pacientes presentan dolor generalmente es agudo pero puede también ser crónico que comienza en una articulación, en casos de recidivas puede llegar a presentarse como poliartropatia. La primera articulación afectada es el metatarso falángico del primer dedo del pie (podagra) siendo aproximadamente un 75% de las monoartritis gotosas, pero también se pueden afectar otras como las tarsianas, tobillos, rodillas y en ancianos, cuando el curso se hace crónico articulaciones de los dedos de la mano presentando hasta nódulos de Heberden o de Bouchard.
Los episodios suelen comenzar por la noche con artralgia y gran aumento de volumen de la articulación, la articulación aumenta de temperatura, presenta eritema y son dolorosas al tacto. En pacientes con presentaciones agudas es normal que el cuadro ceda espontáneamente luego de 3 a 10 días, sin síntomas residuales hasta que surge el siguiente episodio. La descamación de las capas superficiales de la piel puede ocurrir en la medida que se va resolviendo el cuadro. Pueden pasar años entre una crisis y la otra y a largo plazo el intervalo entre crisis se va a cortando gradualmente hasta llegar a presentar varias crisis en el año o en el mes, desarrollarse artritis gotosa crónica, y menos frecuentemente se manifestará solo como el depósito de tofáceos periarticulares sin presentarse sinovitis.
Se pueden identificar 4 distintos estadios en el desarrollo de la enfermedad:
1. Hiperuricemia asintomática: es un hallazgo de laboratorio, el paciente jamás ha tenido molestias clínicas de artritis o litiasis renal.
2. Gota Aguda: Es de inicio súbito, habitualmente monoarticular, muy ocasionalmente poliarticular. Se presenta como eritema, calor, aumento de volumen y gran sensibilidad en la articulación afectada. Frecuentemente se ve afectada la primera articulación metatarso-falángica, llamada clásicamente podagra pero puede tener otras ubicaciones. Puede presentarse con fiebre, escalofríos, taquicardia, compromiso del estado general y leucocitosis con menor frecuencia. En las mujeres se presenta en menor porcentaje y tiene un cuadro distinto de presentación caracterizado por ser poliarticular y afectar nódulos de Heberden si la paciente presentaba además osteoartritis.
3. Gota intercrítica: es el periodo entre las crisis de gota, asintomático. La primera recidiva ocurre generalmente en el 70% de los pacientes al año, éste se puede evitar con tratamiento profiláctico.
4. Gota tofácea crónica: Se presenta luego de 10 años de iniciada la enfermedad y se caracteriza por la presencia de tofos en las articulaciones y tejido conectivo periarticular. La piel alrededor de la lesión es más lábil, puede presentar lesiones ulceradas e infecciones frecuentes. Los tofos generalmente se ubican en las membranas sinoviales, hueso subcondral, bursa olecraneana, tendón infraatelar y aquiliano y en articulaciones con daño previo como en nódulos de Heberden o Bouchard.
A largo plazo se pueden desarrollar problemas renales debido a los niveles elevados de ácido úrico en la sangre. Se describe la presencia de proteinuria e isostenuria en los pacientes gotosos. Una de las complicaciones más comunes es la litiasis renal, el riesgo está aumentado hasta en un 11% si los pacientes presentan una excreción renal de urato de 300mg/dL y de 50% si se eleva a >1100 mg/día.
Anamnesis
Debe indagarse sobre el consumo de medicamentos, antecedentes personales de litiasis renal, HTA, DM tipo 2, cardiopatía isquémica, dislipemia, obesidad, hábitos dietéticos, y la historia familiar de hiperuricemia, gota, o litiasis renal.
La presentación más común es la artritis monoarticular aguda, caracterizada por un comienzo repentino, dolor severo e inflamación. Las articulaciones más comúnmente afectadas son la primera metatarso falángica, tobillo y rodilla, aunque otras articulaciones pueden verse afectadas. Sin embargo, también pueden presentarse como poliartritis oligoarticular
Examen físico
Se debe prestar especial atención a la primera articulación metatarsofalángica, tobillo y rodilla. Las articulaciones afectadas estarán calientes, enrojecidas e hinchadas. Por lo general, existe una considerable sensibilidad y limitación de la movilidad articular debido al dolor. Sin embargo, todas las articulaciones deben ser examinadas, ya que otras articulaciones pueden estar afectadas de una manera más sutil.
El examen físico siempre debe hacerse completo, pero en esta condición nos enfocaremos en el examen articular, parte de la exploración del aparato locomotor. Inspección, palpación, movilidad articular pasiva y activa.
Los signos y síntomas reumatológicos más relevantes son:
1. Dolor
2. Aumento de volumen
3. Impotencia funcional
4. Calor
5. Rigidez
6. Cambios cutáneos o deformidad
Habrá que evaluar minuciosamente la articulación afectada (localización) y sus características, además evaluar el impacto físico, psíquico, social y económico del paciente, para la posterior realización del plan terapéutico.
La gota es una MONOartritis, es decir, que afecta UNA articulación, que en general es la del ortejo mayor (“dedo gordo del pie”, lo que llamamos podagra). Pero también puede afectar rodilla y tobillo.- En general de inicio agudo y rápido (crisis), que puede despertar al paciente.
Puede ser de evolución aguda (< 6 semanas) o crónica (> 6 semanas).
Asimétrica y con un patrón autolimitado, pero que puede ser progresivo si no se interviene.
Como se clasifica dentro de las artritis inflamatorias, presentará un dolor severo intraarticular (aunque la intensidad depende del umbral del paciente), con inflamación (aumento de volumen y enrojecimiento, que se extiende a los tejidos periarticulares) y rigidez matinal > 1 hora.
El dolor aumentará con la actividad y movimientos activos, y cederá con el reposo.
Además, contará con hipersensibilidad a la palpación e impotencia funcional de la articulación, ya será inutilizable, o en grado muy bajo. Por tanto, la movilidad activa (voluntaria del paciente) causará mucha molestia, y la pasiva (hecha por el médico) podrá molestar o no.
Si se presenta con fiebre, primero se debe descartar una artritis séptica (porque es una urgencia), ya que la gota puede tener compromiso sistémico.
Evaluar también afectaciones extraarticulares: paresia, parestesias, CEG, fiebre, baja de peso, trastornos del sueño. Y la presencia de fenómeno de Raynaud y sequedad bucal/ocular.
Todo esto nos ayudará a orientar si el problema es realmente articular o no (dolor muscular, tendíneo, problemas neurológicos).
Signos para sospechar presencia de derrame articular:
• Signo del témpano: con ambos dedos índices comprimir la rótula hacia la articulación femorotibial y sentir si hay rebote, como si la rótula estuviera "flotando"
• Signo de la ola: con el dorso de la mano se comprime el fondo de saco de un lado de la rodilla, y se observa abombamiento contralateral.
Pueden verse nódulos duros subcutáneos (tofos) sobre la superficie de extensión de la articulación, especialmente en los codos, las rodillas y tendones de Aquiles. Los tofos también pueden ser evidentes en la cara dorsal de las manos y los pies, y en la hélice de la oreja.
