Al empezar un examen físico debemos de empezar con la apariencia física (Como encontramos al paciente o como entra al consultorio) Cual es su actitud, posición, comportamiento. Ejm: Si evita la posición de decúbito por una probable pericarditis, o una intolerancia al decúbito por una insuficiencia cardiaca. Tenemos que distinguir si la disnea es de origen respiratorio (Movimiento de labios, aleteo nasal, deformación torácica: aumento del diámetro anteroposterior) o cardiológico.
EXPLORACIÓN FÍSICA GENERAL
Piel
Observar si el paciente tiene cianosis (cardiológico o respiratorio, o periférica), ictericia y palidez.
Cianosis central
Desaturación de oxígeno en sangre como consecuencia de un cortocircuito a nivel del corazón: En cardiopatía congénita. O un cortocircuito a nivel pulmonar. (Mucosa, orejas, lóbulo de nariz, mucosas orales)
Cianosis periférica
Como consecuencia de la reducción de la velocidad de circulación de la sangre, como ocurre en pacientes con insuficiencia cardiaca y en los pacientes con enfermedad arterial periférica.
Cianosis diferencial
Cianosis solo de la mitad inferior del cuerpo en pacientes que tienen: Ductus arterioso persistente asociado a hipertensión arterial.
Ictericia
En cardiología se puede ver en las escleras por congestión hepática crónica en pacientes con insuficiencia cardiaca de larga evolución.
Cirrosis cardiaca
Es la consecuencia de la disfunción hepática cuyo origen es la falla cardiaca crónica mal tratada.
Un paciente con insuficiencia cardiaca puede tener una extraña mezcla de ictericia, palidez y cianosis.
Hemocromatosis
Paciente con piel de tono bronceado que padece de diabetes e hipogonadismo nos hace sospechar que el paciente sufre de una hemocromatosis de origen genético. Sobre todo si el paciente tiene una falla cardiaca de tipo sistólico o falla cardiaca compatible con una cardiomiopatía de origen restrictivo.
Equimosis
A nivel de piel también podemos encontrar equimosis como consecuencia del uso de los anticoagulantes orales (ACO). En cardiología es común el uso de ACO, porque los pacientes con fibrilación auricular reciben ACO, y la fibrilación auricular es más prevalente por que la población cada vez envejece más.
Es muy común en pacientes que utilizan antagonistas de la vitamina K (Warfarina), antiagregantes plaquetarios (Aspirina).
Cabeza
Evaluar la boca porque nos da una idea de:
Importancia del paciente a su higiene personal
Podemos encontrar alteraciones que tienen manifestaciones cardiacas
o En pacientes con síndrome de Marfan, observar un paladar ojival. En estos pacientes encontramos problemas de:
Prolapso de válvula mitral
Aneurisma de aorta o diseccion de aorta.
o Enfermedad de Tangier (rara): Se caracteriza por amígdalas anaranjadas.
La boca puede constituir en endocarditis infecciosa como un foco séptico.
Ojos
Al observar podemos ver:
o Si el paciente tiene hipertiroidismo (Causa de fibrilación auricular e insuficiencia cardiaca). En este caso debemos corregir el hipertiroidismo.
o Paciente con micrognatia, hipertelorismo, membrana cervical Síndrome de Turner, estos pacientes presentan como cardiopatía más frecuente coartación de aorta.
o En pacientes con síndrome de Down la cardiopatía más frecuente es la comunicación interventricular y la Tetralogía de Fallot.
A veces observando el rostro podemos ver si el paciente está viendo por una estenosis mitral:
Telangiectasias y cianosis a nivel de pómulos: Facies mitral (No es exclusivo pero ya podemos sospechar puede verse en esclerodermia y en otras pacientes con hipertensión arterial pulmonar)
Es importante saber examinar un fondo de ojo: A nivel de la retina tenemos acceso al examen de los vasos más pequeños del organismo, también observamos los vasos cerebrales.
Fondo de Ojo
Es obligatorio solicitar un fondo de ojo en: Endocarditis infecciosas o en pacientes que la agudeza visual se alteró de forma aguda: Amaurosis aguda o reducción parcial de la agudeza visual.
Existe un orden para hacer un orden para hacer un examen de fondo de ojo:
o Edema: es propio de enfermedades como la encefalopatía hipertensiva, la neovascularización es propio de retinopatía diabética.
o Neovascularización.
o Palidez: es propia de problemas isquémicos.
o Atrofia óptica
La arcada superior temporal debemos de observarla en busca de placas de embolia en arterias y alteración de cruces arteriovenosos (se alteran en hipertensión arterial), temporal a la fóvea buscamos microaneurismas que son propios de la diabetes y alrededor del disco buscamos infartos algodonosos.
En la retina debemos de buscar variación en el calibre de vasos está muy ligada a la retinopatía hipertensiva, allí se habla de arterias en alambre de hilo de plata o en alambre de hilo de cobre (relacionada con remodelación arterial vascular producida por la hipertensión arterial, más frecuentes que alteración de cruces arteriovenosos).
El estrechamiento se relaciona con hipercolesterolemia, en la hipertensión severa podemos encontrar hemorragias en flama, arteriolas muy contraídas y manchas algodonosas, pueden haber embolias retinianas importantes las plaquetarias son las más comunes y las más fugaces indican un origen a nivel de las carótidas.
Existen pacientes que sin ser diabéticos, ni hipertensos hacen desordenes cerebrovasculares, a estos pacientes se les pide un doppler de arterias carotideas, si nosotros encontramos engrosamiento de la íntima o media carotidea es muy posible que la embolia venga de estos grandes vasos. Estos pacientes son pasibles del uso de estatinas o aspirina.
Primero vemos la papila y luego la arcada temporal en sentido horario en busca de todo lo anterior.
La vena se observa más gruesa que la arteriola, si la arteriola está más delgada significa que está más pesada, y porque esta pesada porque hay remodelación.
Los cruces arteriovenosos en hipertensión arterial se hacen en ángulo recto.
En un paciente hipertenso se puede observar los 4 estadios de retinopatía hipertensiva.
En endocarditis infecciosa encontramos son hemorragias en flama o manchas de Roth.
Tórax
La forma del tórax nos indica si es disnea respiratoria o cardiológica, sobre todo si es un tórax en tonel.
En pacientes con cardiopatías congénitas e hipertensión arterial el diámetro anteroposterior puede estar aumentado esto por crecimiento del ventrículo derecho.
Otros pacientes con alteraciones de tórax como pacientes con espondilitis anquilosante, podemos sospechar una aneurisma de aorta ascendente.
Podemos encontrar cicatrices de esternotomia que esta inconsciente y no nos pudo informar que fue operado o podemos encontrar la cicatriz de un marcapaso.
Existe tórax excavado, tórax en quilla o xifosis, esto es común en pacientes con síndrome de marfan (Prolapso de válvula mitral, aneurisma de aorta ascendente y disección de aorta).
Abdomen
Podemos palpar hepatomegalia: En insuficiencia cardiaca global congestiva de tipo crónica.
También palpar hepatomegalia averiguar si tiene insuficiencia tricúspidia por que puede haber expansiones sistólicas del hígado.
Podemos palpar también en pacientes delgadas, mayores de 50 años, varones, una masa pulsátil indolora probablemente un aneurisma de aorta abdominal.
También podemos encontrar ascitis.
En pacientes con insuficiencia cardiaca severa o en pacientes con endocarditis infecciosa podemos encontrar esplenomegalia.
Podemos auscultar el abdomen y podemos encontrar soplos de origen arterioesclerótico sobre todo si se dirige de arriba hacia abajo en sentido longitudinal, si el soplo se dirige en sentido lateral y tiene características de un soplo continuo podemos sospechar una estenosis de arteria renal, estas lesiones producen un soplo continuo irradiado a los flancos.
Examen de Extremidades
Podemos buscar uñas en vidrio de reloj e hipocratismo digital.
En pacientes con síndrome de marfan las manos suelen ser con dedos muy largos (aracnodactilia) y son flexibles.
En las extremidades inferiores evaluar la integridad del pulso arterial, para ver si el paciente tiene enfermedad arterial periférica, si el pulso está ausente o disminuido Ejm: Claudicación intermitente.
Podemos encontrar:
o Edemas
o Varices
o Flebitis
o Tromboflebitis
