Semiología OsteoArticular

HOMBRO

ANATOMÍA

Está constituido por :

Clavícula: une el esternón con el hombro.Concretamente la clavícula articula con el acrómion, que es un relieve óseo de la escápula.

Escápula: de forma triangular. Como he dicho, tiene un relieve óseo llamado acrómion, que articula con la clavícula

Húmero: El hueso que va desde el hombro hasta el codo

Está constituido por 5 articulaciones:

- Escapulohumeral

- Acromioclavicular

- Esternoclavicular

- Escapulotorácica

- Bursa subacromiodeltoidea

Se llama manguito de los rotadores al conjunto formado por los músculos supraespinoso, infraespinoso, redondo menor y subescapular, así como sus correspondientes tendones. Estos cuatro músculos parten de la escápula y se insertan en la cabeza del húmero muy próximos, aunque en realidad cada uno de ellos es independiente.

EXPLORACIÓN

Inspección:

Se tratara de identificar lo siguiente:

• presencia de relieves óseos anormales (luxación o subluxación acromioclavicular, una antigua fractura de clavícula, una prominencia de la articulación esternoclavicular, un signo del hachazo, etc.)

• atrofias musculares (especialmente del deltoides y del pectoral mayor),

• inflamaciones generalizadas (hematoma, equimosis de la fractura de la clavícula, etc.)

• localizadas (adenopatías, ocupación de la fosa supraclavicular en el tumor de Pancoast, etc.), así como de cicatrices o incisiones quirúrgicas.

Para la inspeccion se tendra que observar de diferentes puntos:

- En una visión anterior :se observara la clavicula, el acromion, articulación acromioclavicular, La articulación esternoclavicular, El trapecio, el deltoides, El pectoral mayor, El bíceps braquial, La fosa supraclavicular. se aprecia la depresión causada por el surco deltopectoral que termina hacia arriba junto a la clavícula en la fosita de MOHRENHEIM

- En una visión posterior se observara la escapula, especialmente la espina de la escapula.

Palpación:

a. Visión anterior: se debe palpar

- La clavícula: en la que encontraremos dolor, crepitación y movilidad patológica a la palpación si hay una fractura, y el típico abultamiento del callo fracturario una vez consolidada ésta.

- La articulación acromioclavicular: en la que si hay una luxación o subluxación podrá evidenciarse el signo de la tecla

- La articulación esternoclavicular, que no es necesario palpar si está en luxación anterior porque es muy evidente.

- El acromion, palpable habitualmente solo sus bordes lateral y posterior, y en general indoloro. En caso de patología subacromial, puede ser dolorosa la punta del acromion y la entrada anterior del espacio subacromial (bursitis subacromial).

- La apófisis coracoides, Localizando la fosita de MOHRENHEIM cara anterior del hombro, y llevando el dedo un poco hacia fuera, se palpa una prominencia ósea a unos 2-3 cm por debajo de la clavícula, es la punta de la coracoides

b. Visión posterior

- Angulo inferior de la escápula: Se palpa la espina y la musculatura supraespinal e infraespinal. Con la mano extendida y movilizando el brazo hacia delante y hacia detrás, se valorará si hay dolor o crepitación a nivel de la articulación escápulo-torácica

- Desde detrás podrá palparse también el músculo dorsal ancho, el borde lateral de la escápula y sobretodo la axila

EXPLORACION CLINICA

Movilidad pasiva

- Abducción: Se indica al paciente que separe el brazo del tronco siguiendo un plano verticotransversal;

- Aducción: Con el antebrazo flexionado, el codo llega a la línea media

- Flexión: Se indica al paciente que eleve el brazo hacia adelante y arriba; en condiciones normales llega a 180 grados.

- Extensión: Se indica al paciente que lleve el codo hacía atrás y arriba; el ángulo puede alcanzar 90 grados. en caso de limitación de la antepulsión activa, una debilidad muscular de una afectación de los tendones del manguito rotador

- Rotación externa: Se indica al paciente que con el codo en 90° desplace el antebrazo hacia fuera; normalmente rota 90 grados.

- Rotación interna: Se indica al paciente que lleve su antebrazo al dorso, tratando de elevar su mano. en caso de limitación del movimiento la mano alcanza niveles inferiores (de D7 hasta la nalga).

PATOLOGÍA SUBACROMIAL

SIGNO DE YOCUM

Consiste en colocar el brazo en abducción y la mano colocada sobre el hombro contralateral, se invita al enfermo a levantar el codo contra la resistencia de la mano del explorador. Cuando es positivo al despertar dolor que puede corresponder a un síndrome subacromial y degeneracion de la articulación acromioclavicular.

TEST DE NEER

primero el examinador teine que estabilizar la escápula impidiendo la elevación del hombro y con la otra se procede a levantar pasivamente el brazo en rotación interna.Es positivo, se despierta el dolor entre los 70º y los 120º, reproduciéndose la sintomatología del enfermo por impacto del manguito en la zona anterolateral del acromion.

PATOLOGÍA DEL MANGUITO DE LOS ROTADORES

TEST DE JOBE

El examinador situado delante del enfermo, se le dice que coloque los brazos en abducción de 90º, antepulsión de 30º y rotación interna máxima de los antebrazos, de manera que los pulgares miren hacia abajo. El enfermo debe resistir la fuerza hacia abajo que imprime el explorador. Si hay una ruptura, es posible que el brazo caiga, pero lo más frecuente es que se produzca dolor que dificulte el mantener el brazo en abducción

TEST DE CODMAN O DEL BRAZO CAÍDO

se coloca el brazo en la máxima abducción pasiva posible, incluso por encima de su posibilidad de abducción activa, se le pide que lo vaya descendiendo poco a poco libremente . Si hay una ruptura extensa del manguito o una parálisis del nervio axilar, el enfermo no puede bajar lentamente el brazo afectado, sino que, a los 90º-100º se le cae.

EXPLORACIÓN DEL TENDÓN DEL SUBESCAPULAR

DE GERBER

Con el paciente de pie y el examinador situado detrás de él, éste le coloca el brazo atrás (es decir, en rotación interna), con la mano en la columna lumbar, a unos 10 cm de la espalda, pero sin llegar a tocarla. Entonces se aplica una fuerza a la mano que el enfermo debe resistir. Si no es capaz de hacerlo porque hay una ruptura del subescapular, la mano choca contra la columna.

EXPLORACIÓN DEL TENDÓN LARGO DEL BÍCEPS

MANIOBRA DE YERGASON

Con el brazo pegado al cuerpo, el codo en flexión de 90º y la mano en pronación, se provoca dolor en el tendón largo del bíceps al solicitar al enfermo flexión y la supinación contra la resistencia del explorador

PRUEBA DE HUETER O SIGNO DE LA BOLA CAÍDA (SIGNO DE POPEYE)

Sirve para ver si hay una ruptura del tendón largo del bíceps. Cuando el paciente realiza una flexión del codo contra resistencia con el antebrazo en supinación, si existe una rotura del bíceps se observa que el vientre muscular se desplaza distalmente hacia el codo, apareciendo, al contraerse, como una pelota

PATOLOGIA

- Fractura En el hombro, la fractura con frecuencia afecta la clavícula o el hueso del brazo. Las fracturas son causadas frecuentemente por golpes en el hombro o caídas.

- Dislocación o luxación ocurre cuando la cabeza del hueso del brazo se sale de sitio y se separa del hombro. Puede ocurrir si se tuerce el hombro o si se jala con fuerza.

- Separación del hombro o esguince o separación del hombro ocurre cuando se desgarran los ligamentos que conectan la clavícula con el hombro. La causa más frecuente para esta lesión es un golpe en el hombro o una caída en la que se resiste el golpe con la mano abierta.

- Hombro congelado - El movimiento del hombro es muy limitado en las personas con hombro congelado. Las causas del hombro congelado son:

• Falta de uso a causa de dolor crónico.

• Enfermedad reumática que empeora.

• Tiras de tejido que crecen en la articulación y limitan el movimiento.

• Falta del líquido que ayuda al movimiento del hombro.

- Artritis del hombro La artritis puede ser de dos tipos:

• Osteoartritis—una enfermedad causada por el desgaste natural del cartílago del hombro.

• Artritis reumatoide—una enfermedad autoinmunitaria que causa la inflamación de una o más articulaciones del hombro.

CODO Y ANTEBRAZO

ANATOMIA

El codo está formado por tres articulaciones diferentes:

• humero-radial que une el húmero con la cabeza del radio,

• la humeral-cubital que une el cúbito con el humero

• radio-cubital que establece la unión entre radio y cubito. Las tres están englobadas en la misma cápsula articular.

EXAMEN CLÍNICO

Inspección

a. Visión anterior

- Con el brazo en extensión, la principal referencia anterior del codo es su pliegue de flexión, forma un ángulo abierto hacia fuera de unos 170°. Cuando el ángulo del codo es menor, observamos un codo valgo y si es mayor se trata de un codo varo La causa más frecuente de este tipo de deformidades son las secuelas de fracturas supracondíleas de los niños consolidadas en deficiente posición o con afectación fisaria grave.

b. Visión posterior

- La principal referencia anatómica de la cara posterior del codo es el olécranon, que, a 90º de flexión, forma con el epicóndilo y la epitróclea un triángulo equilátero (triángulo de Nélaton) referencia útil en el diagnóstico de fracturas y luxaciones del codo. El olécranon, como todas las prominencias óseas, dispone de una bursa de protección que puede inflamarse en determinados procesos microtraumáticos o reumáticos.

Palpación: Se debe considerar

- Examinar si hay cambios de temperatura, volumen o forma tanto en la cara anterior como en la posterior.

- Los ganglios del codo son de gran interés, pues pueden infartarse en las artritis infecciosas del codo, muñeca y mano.

EXPLORACIÓN DE LA MOVILIDAD:

EXPLORACIÓN DE LA EPICONDILITIS

PRUEBA DE MILLS

El paciente se encuentra sentado y el examinador de pié al lado de éste. Con la mano distal, el clínico prona el antebrazo y flexiona los dedos y la muñeca del paciente, llevando el hombro en rotación interna hasta la horizontal.

La mano proximal asegura con el pulgar la extensión del codo, necesaria para el estiramiento de la musculatura epicondílea.

La aparición de dolor a lo largo de la región epicondílea es un hallazgo positivo que indica inflamación de los tendones de la zona.

PRUEBA DE COZEN

La exploración debe efectuarse con el paciente en sedestación. El clínico fija con una mano la articulación del codo y coloca la otra encima del puño, que se encuentra en extensión dorsal. Se pide al paciente que realice una extensión dorsal de la mano venciendo la oposición del clínico, mientras el explorador intenta efectuar una flexión de la mano del enfermo venciendo la oposición de éste. La presencia de dolor localizado en el epicóndilo lateral del húmero o en la musculatura extensora radial indica epicondilitis.

MANIOBRA ESPECÍFICA DEL CODO DEL GOLFISTA

En flexión del codo, supinación del antebrazo y flexión palmar de la mano, el enfermo debe intentar extender el brazo contra la resistencia del explorador

PATOLOGIA

- Fractura del cuello del radio: Frecuente en niños, presenta dolor en la flexoextensión, y menos intenso en la rotación.

- Fractura de cabeza del radio: Más frecuente en adultos; la flexoextensión es casi indolora, pero hay gran limitación cuando se intenta la rotación.

- Fractura de olecranon: Tumefacción y dolor en la región del olecranón; si hay diástasis existe imposibilidad de extender el antebrazo, se puede palpar la separación y hay movimiento anormal.

- Luxación del codo: Más frecuente la posterior, hay deformación; el olecranón hace una protrusión anormal hacia atrás, hay inmovilidad, y actitud anormal; el codo está en 45º.

- Fractura de diáfisis cubital. Se debe a traumatismos directos, da pocos signos. El dolor a la palpación del cúbito nos hará pensar en esta posibilidad.

- Fractura de la diáfisis del cúbito con luxación de la cabeza del radio (luxofractura de Monteggia). No es infrecuente en los niños.

3) TÉCNICAS DE EXPLORACIÓN MUÑECAS DE LA MANO

a) INSPECCION

Para la inspesccion tenemos qe tener en cuenta amabas caras que son la cara anterior de la muñeca, ver si hay deformaciones, cambios de volumen, alteraciones en la piel. LIGAMENTO ANULA ANTERIOR DEL CARPO QUE FORMA EL TUNEL DEL CARPO, CANAL DE GUYON.

la cara posterior se hace evidente la prominencia de la apófisis estiloides del cúbito; ver si hay deformaciones, alteraciones de la piel. CORREDERAS, TABAQUERA ANATOMICA.

b) PALPACIÓN

Debemos examinar si hay cambios de temperatura, volumen y forma. Existen tres puntos de referencia ósea: la apófisis estiloides del cúbito, el tubérculo de lister y la apófisis estiloides del radio. Buscar puntos dolorosos en la epífisis distal del radio y del cúbito, al igual que en los huesos del carpo; en lo posible, comparar con el lado contralateral.

MOVILIDAD

PATOLOGIAS MÁS FRECUENTES

• Fractura de COLLES: Fractura de SMITH (o COLLES invertida)

• Fractura de escafoides carpiano: dolor en la tabaquera anatómica y gran limitación funcional.

• Luxación del semilunar: es anterior; el semilunar se coloca delante del carpo y puede comprimir el nervio mediano.

• Enfermedad de DE QUERVAIN: Tenosinovitis estenosante del extensor corto y abductor largo del pulgar. Dolor intenso a la presión del estiloides radial, Signo de FILKENSTEIN.

• GANGLION.

• SÍNDROME DEL TÚNEL DEL CARPO: discrepancia entre contenido y continente del túnel que produce compresión del nervio mediano.

• Enfermedad de KIEMBOCK: es la necrosis avascular del semilunar, generalmente postfractura de este hueso

• Tuberculosis de los huesos del carpo, Artritis reumatoidea, Artrosis del carpo.

4) EXPLORACION DE MANO

Actitud normal de la mano: Posiciona funcional, posición de reposo, de prensión. Posición funcional extensión de la muñeca de 20 a 35 grados, desviación cubital de 10 a 15 grados (permite flexión completa de los dedos y pinza entre el 1 y 2 dedo); Oposición y flexión discreta del primer dedo y flexión de unos 30 grados de los metacarpofalangicas, interfalangicas proximales y distales

a) INSPECCIÓN.

• Observe la posición de las manos en movimiento para comprobar si los movimientos son suaves y naturales. En reposo, los dedos deben quedar ligeramente flexionados y alineados de forma casi paralela. Ejemplo

Los movimientos cautelosos revelan lesión. La alineación de los dedos desaparece cuando se daña el tendón flexor.

• Inspeccione las caras palmar y dorsal de la muñeca y de la mano en busca de tumefacción sobre las articulaciones. Ejemplo

Tumefacción difusa en la artritis o infección; tumefacción localizada en el ganglión quístico. La «Artritis en las manos» «Tumefacciones y deformidades de las manos».

• Anote cualquier deformidad en la muñeca, mano o huesos de los dedos, así como cualquier angulación motivada por desviación radial o cubital.

Ejemplo

En la artrosis se ven nódulos de Heberden en las articulaciones interfalángicas distales y nódulos de Bouchard en las interfalángicas proximales.

En la artritis reumatoide se aprecia una deformidad simétrica de las articulaciones interfalángicas proximales, articulaciones metacarpofalángicas y articulaciones de la muñeca, con desviación cubital.

• Observe el contorno de la palma, en concreto las eminencias tenar e hipotenar. Ejemplo

La atrofia tenar aparece en la compresión del nervio mediano por el síndrome del túnel carpiano, y la atrofia hipotenar, en la compresión del nervio cubital.

• Registre cualquier engrosamiento de los tendones flexores o contracturas en flexión de los dedos.

Ejemplo: Las contracturas en flexión de los dedos anular, meñique y corazón, o contracturas de Dupuytren, se deben a un engrosamiento de la fascia palmar.

FORMA Y TAMAÑO

Brevilineo, Ancha, gruesa, dedos cortos, en el longilineo, mano alargada, delgada, dedos largos.

Patológicamente la mano puede modificar su forma y tamaño por alteración ósea, tejidos blandos, músculos y tejido celular.

• Manos grandes, con armazón ósea, dedos y uñas hipertrofiadas llamativamente. Son características de la acromegalia.

• Cuando los dedos de las mano alcanzan un mismo tamaño se le denomina mano en tridente se observa en trastornos endocrinos de la niñez y pubertad (acondroplasia)

• Manos grandotas, hipertrofia de las partes blandas manos en pala o azada debido al tamaño desproporcionada al antebrazo y forma cuadrangular, en la infiltración mixedematosa.

• Dolicoestenomelia y aranodactilia términos usados para dedos muy largos y delgados constituye un vicio de desarrollo congénito (síndrome de Marfan). Braquidactilia, Camptodactilia, Sindactilia Polidactilia, etc.

• Edema de mano, deformando una mano, puede ser inflamatorio, proceso local, generalizado no inflamatorio.

PARALISIS DE LOS MUSCULOS DE LA MANO O SU ATROFIA

Lesión de neurona central, haz piramidal o de la periferia, raíz anterior o nervios, miopatías mencionamos las más características:

• La mano de mono o de simio; Atrofia de los músculos pequeños de la mano eminencia tenar por lesión del nervio mediano la mano (palma se aplana y en reposo el dedo pulgar es llevado hacía atrás ocupando el mismo plana que los demás, el movimiento de oposición se hace difícil).

• Tambien se acompaña de la flexion de las falanges distales de los dedos indice y mediano (mano en garra por lesion del nervio mediano), La garra del cubital por lesion del nervio cubital flexión extrema de la falange media y distal con hiperextensión de las articulaciones metacarpofalángicas. 

La mano en garra se presenta en la parálisis del nervio cubital, pero también puede observarse en otras alteraciones como la siringomielia o polineuropatía. 

Mano del predicador es una mano llevada hacia atrás por la acción de los músculos extensores inervados por el nervio radial indemne cuando existe parálisis de los nervios mediano y cubital.

• Mano caída o mano radial (péndulo) aparece en flexión, por parálisis de los músculos extensores inervados por el nervio radial.

• La mano en cuernos debida a la parálisis del extensor común de los dedos conservándose el poder extensor de los dedos índice y meñique. Es un modo común de iniciar la parálisis saturnina por intoxicación plúmbica la que al final termina en una mano caída.

• Mano en pinza Hemiplejia espinal, la mano flexionada con el dedo pulgar con su primera falange extendida y la falange ungular en semiflexion lo mismo le ocurre al dedo indice con moderada flexion de las dos falanges restantes haciendo una pinza, permite algo de movimiento limitado.

• La mano del partero por contractura o rigidez muscular o también llamado mano en cono en que los dedos se agrupan alrededor del dedo medio se observa en contractura muscular, tétanos y tetania (si no se observa se comprime el brazo con una banda elástica o presión con el Esfigmomanómetro SIGNO DE TROUSSEAU HIPOCALCEMIA)

• La flexión de la primera falange sobre el metacarpiano, de la segunda sobre la primera manteniéndose la tercera en extensión comenzando en el dedo anular y luego extendiéndose a los dedos de contiguos llamada fibrosis de la aponeurosis palmar o síndrome de Dupuytren (cicatrización de un proceso inflamatorio crónico a la repetición de un traumatismo)

• Síndrome de Volkmann, parálisis o contractura de Volkmann, a raíz de un enyesado del antebrazo por una fractura, o no enyesado aparece una actitud de la mano muy característica, consiste en la flexión de la segunda y tercera falanges de los dedos, con extensión de la primera sobre el metacarpo, formando una especie de garra. Estando la muñeca en extensión, los dedos no se pueden extender, pero si se flexiona la mano los dedos se extienden esto se produce por un acortamiento de los músculos flexores por isquemia, compresión o hematoma profundo.

b)PALPACIÓN.

Palpe en la muñeca la extremidad distal del radio y del cubito en las caras externa e interna. Palpe el surco de cada articulación de la muñeca colocando los pulgares sobre el dorso de la muñeca y los demás dedos por debajo. Anote cualquier tumefacción, abultamiento o dolor. Ejemplo:

Dolor en la extremidad distal del radio en la fractura de Colles. El dolor con la palpación o los escalones óseos hacen pensar en una fractura. La tumefacción o el dolor con la palpación indican una artritis reumatoide, si es bilateral y de varias semanas de duración.

Palpe la apófisis estiloides radial y la tabaquera anatómica, una depresión hueca situada inmediatamente distal a la apófisis estiloides del radio y formada por los músculos aductor y extensor del pulgar. La «tabaquera» se toma más visible con la extensión lateral del pulgar. Ejemplos

El dolor con la palpación de los tendones de los músculos extensor y abductor del pulgar en la apófisis estiloides radial se observa en la tenosinovitis de De Quervain y en la tenosinovitis gonocócica. «Infecciones de las vainas tendinosas, del espacio palmar y de los dedos».

El dolor con la palpación de la «tabaquera» se ve en la fractura del escafoides, la lesión más frecuente de los huesos del carpo. La mala vascularización hace que el escafoides pueda sufrir una necrosis avascular.

Palpe los ocho huesos del carpo que se sitúan distalmente a la muñeca y luego cada uno de los cinco metacarpianos, así como las falanges proximal, media y distal.

Palpe cualquier zona donde sospeche alguna anomalía. Comprima las articulaciones metacarpofalángicas, exprimiendo cada una de ellas entre los pulgares y los dedos. Otra posibilidad es utilizar el pulgar para palpar cada articulación metacarpofalángica inmediatamente distal y a cada lado del nudillo, mientras su dedo índice reconoce la cabeza del metacarpiano situada en la palma. Anote cualquier tumefacción, abultamiento o dolor.

Ejemplo: La sinovitis metacarpofalángica duele con la compresión, aspecto que debe recordarse al saludar con la mano. Las articulaciones metacarpofalángicas suelen abultar y doler en la artritis reumatoide (pero rara vez en la artrosis). El dolor con la compresión también se observa en la artritis postraumàtica.

Examine ahora los dedos y el pulgar. Palpe las caras medial y lateral de cada articulación interfalángica proximal entre su pulgar y el índice, verificando de nuevo si hay tumefacción, abultamiento, ensanchamiento óseo o dolor. Ejemplo: Se aprecian alteraciones en las articulaciones interfalángicas proximales en la artritis reumatoide, nódulos de Bouchard en la artrosis. Dolor en la base del pulgar de la primera articulación en la artritis carpometa carpiana. Nódulos dorso laterales duros en las articulaciones interfalángicas distales: los nódulos de Heberden son frecuentes en la artrosis; la afectación de las articulaciones interfalángicas distales se observa en la artritis psoriásica.

LOS TOFOS GOTÁCEOS O TOFOS GOTOSOS

Son depósitos voluminosos de ácido úrico que se desarrollan en el tejido cartilaginoso, tendones y tejidos blandos.

NÓDULOS DE MEYNET PEQUEÑOS: Son movibles consistentes, fugaces indoloros se ven en la fiebre reumatica.

NÓDULOS DE OSLER Y JANEWAY: Son dolorosos de aparicion brusca y desaparicion gradual tumefactos y rojizos se les ve en la endocarditis.

LA ACROPAQUIA: También llamada hipocratismo digital, dedos hipocráticos o dedos en palillo de tambor, es el agrandamiento indoloro e insensible de las falanges terminales de los dedos de las manos y de los pies que normalmente son bilaterales.

Atropatias deformantes puede ocurrir en la Tabes, Siringomelia y la hemofilia. En la cara dorsal de la muñeca sobre la linea de la apofisis estiloides suele aparecer indolora y lentamente un pequeño tumor a raiz de un esguince, un pequeño tumor agrandandose al flexionar la mano. Es un quiste sinovial o ganglion.

LA ENFERMEDAD DE KIENBÖCK, (Kienboeck) o necrosis aséptica (avascular) del semilunar carpiano: Es un estado clínico debido a la falta de irrigación sanguínea del hueso semilunar del carpo (miembro superior) que como consecuencia produce alteraciones morfológicas del semilunar (hueso de la muñeca que se encuentra entre el escafoides y el piramidal), caracterizado por el dolor y la disminución de la función articular de la muñeca en grado variable, y generalmente progresivos. Fue descrita por el radiólogo Robert Kienböck, en Viena en 1910.

ERITROMELALGIA O SINDROME DE WEIR – MITCHELL

Se admiten, en principio, dos formas, idiopática y secundaria. 

La forma idiopática se presenta en personas sanas que no presentan signos de enfermedad en el sistema nervioso o vascular. 

La forma secundaria aparece en casos de policitemia y estados de hiperviscosidad sanguínea. Se ha observado también en pacientes con insuficiencia venosa, diabetes, hipertiroidismo, hipertensión arterial, anemia perniciosa, astrocitoma, LES y artritis reumatoide.

SINDROME DE RAYNAUD

Se produce en personas que tienen algunos otros problemas de salud, que a menudo provocan o desencadenan el síndrome de Raynaud. El síndrome de Raynaud secundario es una enfermedad más grave que puede requerir tanto medicamentos como cambios en el estilo de vida para controlarlo.

4) MANIOBRAS

Para evaluar algunos síntomas de la muñeca frecuentes en la consulta. Si un paciente explica que se le caen los objetos, que no puede destapar los recipientes, que tiene dolor en la muñeca e incluso en el antebrazo, o que se le duermen los tres primeros dedos.

Inicio del síndrome del túnel carpiano asociado, a menudo, con movimientos repetidos con las muñecas flexionadas (p. ej., uso del teclado, clasificación del correo), el embarazo, la artritis reumatoide, la diabetes o el hipotiroidismo. Puede haber también atrofia de la eminencia tenar.

Disminución de la sensibilidad en el territorio de distribución del nervio mediano en el síndrome del túnel carpiano.

PRENSIÓN DE LA MANO. Verifique la fuerza prensora de la mano pidiendo al paciente que le agarre los dedos segundo y tercero. Así se mide la función de las articulaciones de la muñeca, los flexores de los dedos y los músculos intrínsecos y las articulaciones de la mano.

La disminución de la fuerza prensora es una prueba positiva de debilidad de los flexores digitales, de los músculos intrínsecos de la mano, o de ambos. Dolor en la muñeca y debilidad prensora en la tenosinovitis de De Quervain. Disminución de la fuerza prensora en artritis, síndrome del túnel carpiano, epicondilitis y radiculopatía cervical.

TUNEL CARPIANO. ABDUCCION DEL PULGAR, PRUEBA DE TINEL Y PRUEBA DE PHALEN.

Explore la abducción del pulgar pidiendo al paciente que eleve el pulgar enderezado mientras usted opone resistencia hacia abajo.

La debilidad para la abducción del pulgar es una prueba positiva: el abductor largo del pulgar está inervado sólo por el nervio mediano. La abducción débil del pulgar, los síntomas de la mano (diagramas de evaluación) y la disminución de la sensibilidad prácticamente duplican la probabilidad de enfermedad del túnel carpiano.

Verifique el SIGNO DE TINEL, de compresión del nervio mediano, percutiendo ligeramente el trayecto de este nervio en el túnel carpiano como se ilustra.

El dolor y el acorchamiento en la distribución del nervio mediano constituyen una prueba positiva

EXPLORE EL SIGNO DE PHALEN, de compresión del nervio mediano, pidiendo al paciente que mantenga las dos muñecas flexionadas durante 60 s. Otra posibilidad es pedir que presione el dorso de ambas manos, juntas, formando ángulo recto. Estas maniobras comprimen el nervio mediano.

La aparición de acorchamiento y hormigueo en el territorio del nervio mediano antes de 60 s representa una prueba positiva. Los signos de Tinel y de Phalen no predicen de manera fiable el electrodiagnóstico positivo del síndrome del túnel carpiano.

MOVIMIENTO DEL PULGAR. Explore la función del pulgar si el paciente se queja de dolor en la muñeca; pídale que sujete el pulgar dentro de la palma y que luego desvíe la muñeca hacia la línea media, con una desviación cubital (generalmente se habla de prueba de Finkelstein). El dolor durante esta maniobra reconoce la tenosinovitis de De Quervain de los tendones y vainas tendinosas del separador largo del pulgar y del extensor corto del pulgar.

FLEXIÓN Y EXTENSIÓN Para la flexión, es decir, para examinar los músculos lumbricales y flexores de los dedos, pida al paciente que «Cierre fuertemente el puño con cada mano metiendo el pulgar entre los dedos». Para la extensión, es decir, para examinar los músculos extensores de los dedos, pida al paciente que «Extienda y separe los dedos». En las articulaciones metacarpofalángicas, los dedos pueden extenderse más allá de la posición neutra. Explore también la flexión y extensión de las articulaciones interfalángicas proximales y distales (músculos lumbricales). Los dedos deben abrirse y cerrarse con facilidad.

SEMIOLOGIA DE LAS EXTREMIDADES INFERIORES

Las extremidades inferiores se exploran fundamentalmente por la inspección y la palpación. El examen se debe hacer en la cama y luego siempre que sea posible sin molestia o trastorno para el enfermo, estando la persona de pie o caminando.

Deformaciones y acortamientos.

Las deformaciones pueden ser groseras, provocando acortamiento notable de las extremidades. Las causas pueden ser congénitas o adquiridas. Las congénitas pueden ser por ausencia total o parcial de los huesos del miembro: extromelia, focomelia, hemimelia o al contrario por hipertrofia total o parcial: macromelia o por luxación de una articulación.

Las deformaciones adquiridas serán más acentuadas, al menos comparativamente, cuando ocurran antes de la terminación del crecimiento. Las deformaciones atróficas adquiridas pueden ser también hipertróficas, totales (elefantiasis) o parciales. Estas tienen características especiales, según la parte afectada de la extremidad: muslo pierna o pie.

Deformaciones localizadas

Las deformaciones del muslo más o menos extendidas pueden ser debidas a alteraciones Oseas (fracturas, callos viciosos, raquitismo, osteomalacia, enfermedad de paget), a alteraciones articulares (luxaciones , artritis, artropatías), a lesiones musculares (atrofia miopaticas, atrofia por lesión de la neurona periférica, poliomielitis, neuritis, atrofia reflejas de las Lesiones articulares: rodilla y cadera). En un enfermo en cama, por acción de la gravedad el edema se colecciona frecuentemente en el tejido celular del tercio superior del muslo, especialmente en las regiones pudendas.

REGIÓN DE LA CADERA

1. CADERA

La articulación de la cadera es una enartrosis, siendo las superficies articulares por una parte la epífisis proximal del fémur y por otra la cavidad cotiloidea del hueso coxal, agrandada por un fibrocartílago llamado rodete c otiloideo. Se comienza el examen semiológico con el paciente desnudo y de pie, pudiendo examinar en esta posición el nivel de la pelvis y el tipo de marcha; (es un objetivo esencial del tratamiento preservar o restablecer la marcha de un paciente).

Para ello se debe observar si ésta es normal o patológica: la marcha normal debe ser igual en duración, extensión y sonoridad y si es patológica debemos distinguir si se debe a marcha dolorosa por patología de la cadera o de otras articulaciones; se produce cuando el enfermo trata de apoyar lo más suave y brevemente posible el miembro afectado. (Signo del chalán o vendedor de caballos: cuando compra hace trotar al animal en suelo duro y cuando vende lo hace en suelo blando para que no se perciba una claudicación por el sonido diferente al apoyar los cascos).

Marcha rígida: por rigidez o anquilosis unilateral de cualquiera de las articulaciones; marcha por desigualdad de longitud de los miembros, marcha paralítica, fláccida o espástica (en hoz o segadora), marcha por anquilosis bilateral, por luxación congénita bilateral (marcha de pato), por coxa vara, coxa valga, marcha en tijera, etc. Con el paciente de pie y desnudo y observando por detrás, apreciaremos el nivel de los pliegues glúteos que normalmente deben estar a la misma altura

2. INTERROGATORIO.

Es muy ilustrativo, la procedencia, hace pensar en patología especiales, como la luxación de la cadera , muy frecuente en latinos y en los habitantes del centro de Europa, y rarísima entre los negros; otro tanto ocurre con la cadera cretina vinculada a los hipotiroideos.

La edad y la cronicidad del proceso nos recordaran la repercusión que tiene sobre la cadera, en el cumplimiento de sus funciones principales: apoyo y marcha. A veces nos orienta en el diagnostico la necesidad de dormir en determinadas posiciones que manifiesta el enfermo (por ejemplo, la imposibilidad del decúbito ventral, debida a la flexión permanente del muslo o signo de tarnopolsky); también la maniobra para colocarse un zapato (signo de duvernay), que consiste en sentarse en un borde lateral de la silla, inclinarse hacia adelante, flexionar la rodilla, llevar el pie hacia atrás y colocarse el zapato sin verlo.

Los zapatos sin cordones, con amplia boca elástica, han disminuido el relato de tal sintomatología, ya que los pacientes pueden fijar el zapato de las características relatadas en un Angulo determinado. En cualquier forma existe la idea de dificultad para calzarse que relatan los que padecen de inmovilidad coxofemoral.

La posición del muslo depende en especial de la articulación de la cadera.

Coxa vara: el muslo tiende a acercarse al lado opuesto (aducción) por haberse hecho más horizontal la cabeza del fémur. Se atribuye a la acción del peso del cuerpo, sobre un hueso menos consistente (raquitismo, osteomalacia).

Coxa valga: el muslo tiende a alejarse del lado opuesto (abducción). La dirección del cuello del fémur, forma un Angulo mayor con el cuerpo. Ordinariamente es secundaria a una luxación congénita de la cadera o parálisis infantil, y debida a no haber soportado el peso del cuerpo. Tanto en la coxa vara como en la coxa valga pueden determinar cojera y alteraciones compensadoras de la estática corporal, a base de deformaciones de la pelvis y columna vertebral.

Las desviaciones del muslo y acortamientos del miembro inferior pasan a menudo inadvertidas, examinando el enfermo en la cama. Es necesario hacerlo también de pie, de frente, de espaldas y de perfil, reparando en la altura de las crestas iliacas, de los hombros y en la dirección de la columna raquídea.

Pequeños acortamientos del miembro inferior pueden ser debidos a fracturas, desplazamientos o rarefacciones seas a nivel de la cadera.

En los lactantes, donde la medición de los miembros suele ser muy difícil, se recomienda colocar al niño en decúbito dorsal, bien aplanado. Se le flexionan en Angulo recto los músculos sobre la pelvis y las piernas sobre los muslos. La pelvis debe estar bien equilibrada, sirve de indicador la dirección bien vertical de la hendidura pudenda.

MANIOBRA DE TRENDELENBURG

Si es positivo cae el pliegue glúteo del lado sano, (durante la marcha o la estación de pie) lo que demuestra insuficiencia de los músculos glúteo mediano y menor: puede deberse a una alteración propia de estos músculos o por un acercamiento de sus puntos de inserción. El Signo de Trendelenburg de pie es positivo cuando, haciendo parar al enfermo en una sola pierna y sobre el lado afectado, la pelvis cae hacia el lado opuesto observándose por el descenso del pliegue glúteo del lado que cae la pelvis.

Luego, con el paciente acostado y en decúbito dorsal, efectuamos la inspección de la cadera, que se realizará siempre comparando con el lado sano.

Actitud

Para ello se inspeccionará íntegramente todo el miembro inferior, nivel de las espinas ilíacas antero superiores, posición de la rodilla y orientación del pie.

La actitud del miembro inferior nos sirve muchas veces para orientarnos sobre la patología de la afección y efectuar el diagnóstico, como por ejemplo la actitud en semiflexión por una artritis o la actitud en extensión y rotación externa en la fractura de cuello de fémur, la actitud en rotación interna y aducción en las luxaciones traumáticas de cadera, etc. También debemos dilucidar si la actitud de la cadera es aparente o real; para ello efectuamos la maniobra de Thomas.

La actitud aparente es la posición que tienen los miembros inferiores al observarlos como se encuentran en la mesa de examen en decúbito dorsal y la actitud real es la que podemos apreciar una vez que realizamos la maniobra de Thomas (ya que hace desaparecer las compensaciones de pelvis y columna). Esta maniobra se efectúa con el paciente en decúbito dorsal: el examinador de pie del lado sano, toma el miembro inferior sano y lo flexiona fuertemente sobre el abdomen del paciente, haciendo desaparecer la flexión pélvica y secundariamente la lordosis lumbar compensatoria, adoptando inmediatamente el miembro inferior enfermo su actitud real (puede ser en flexión o en flexoaducción). El paciente puede ayudar traccionando con ambas manos desde la rodilla del miembro sano hacia su pecho. Se mide el ángulo de flexión entre el eje del miembro y el plano de la mesa de examen.

Medición de los miembros inferiores: se inicia con la longitud aparente que obtendremos midiendo desde la sínfisis del pubis hasta el maléolo interno de cada miembro. La longitud real se toma desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el maléolo interno de cada miembro, o desde la sínfisis del pubis al maléolo interno, pero colocando cada miembro inferior en la actitud real que presenta el miembro afectado.

Es decir que el miembro sano, a medir, debe ser llevado pasivamente a la actitud real del miembro enfermo, por ejemplo 30º de flexión y 20º de abducción; esta medición nos dará como resultado probable que no existía diferencia de longitud de los miembros; es decir que la longitud real de los miembros sea igual y, si se corrigiera por algún medio quirúrgico la flexoaducción de la cadera izq., se igualaría la longitud de los miembros. Resumiendo, la longitud real de los miembros es la que se obtiene midiéndolos una vez eliminadas las posiciones compensatorias o, en su defecto, llevando el miembro sano a la actitud real del enfermo para su medición.

También debemos considerar en la inspección el borramiento o no de los relieves óseos, estado de la piel, pliegues, coloración, circulación, estado de las masas musculares, atrofia, hipertrofia, etc. Si bien la cadera es una articulación profunda, al efectuar la palpación se debe considerar si hay calor local, dolor, palpar los relieves óseos y buscar la resistencia normal de la cabeza femoral que se encuentra por dentro del latido de la arteria femoral y por debajo de la arcada crural. Se apreciará la presencia o ausencia de adenopatías regionales.

Debemos buscar y palpar la altura del trocánter mayor para ver si está normal, ascendido o descendido, lo que nos orientará sobre diversas patologías; para ello contamos con la ayuda, entre otras, de las siguientes líneas:

a) Línea de Nélaton-Roser: Se coloca al paciente en decúbito lateral sobre el lado sano, con el muslo a examinar semiflexionado, uniendo la EIAS con la parte más saliente de la tuberosidad del isquion, pudiéndose hacer un trazado o colocar una cuerda, que si es normal pasará tangente al borde superior del trocánter.

b) Triángulo de Bryant: Con el paciente en decúbito dorsal, debemos dibujar una perpendicular desde la EIAS hasta el lecho de la cama; también desde esa espina se traza una oblicua hasta el borde superior del trocánter mayor y la tercera línea a trazar surge de la prolongación del eje del muslo hasta cortar las dos anteriores. Se dibuja así un triángulo de vértice inferior y de base superior. Para comparar en el lado sano se hace lo mismo y, obtenidas las figuras, se compara. La base de este triángulo indicará el ascenso del trocánter.

c) Línea de Schoemaker: Se obtiene comenzando el trazado a partir del ángulo anterosuperior del trocánter que debe pasar por la EIAS prolongándose hacia arriba, buscando la línea media del abdomen. Si el trocánter ocupa su posición normal, el trazado pasará por el ombligo.

3. MOVILIDAD ARTICULAR

Explorando primero los movimientos activos. En caso de traumatismo pueden estar limitados o abolidos totalmente, como en la fractura de cuello de fémur, en la que el enfermo no puede des-pegar el talón del plano de la cama. También se investigan el tono y la fuerza muscular.

Los movimientos pasivos los investigaremos después de realizar la maniobra de Thomas descripta con anterioridad, para poder explorar la movilidad pasiva de la cadera partiendo de su actitud real.

a) Movimiento de flexión: Con el paciente en de cúbito dorsal, una de las manos del examinador debe colocarse debajo de la región lumbar del paciente; con la otra se flexionará el muslo en la cadera, tomándolo por la rodilla. Si la columna vertebral se enderezara, el dorso de nuestra mano lo percibiría e indicaría que el movimiento de flexión ha llegado al límite de la articulación de la cadera y ha comenzado el movimiento compensador a nivel de la columna lumbar.La flexión de la cadera excursiona desde 0° (plano de la cama) hasta los 135°.

b) Movimiento de extensión: Se toma con el paciente en decúbito ventral; una mano del examinador se coloca sobre la cresta ilíaca posterior; la otra mano debajo del miembro a explorar tomándolo por encima de la rótula, extendido, se lo despega del plano de la cama. La excursión de este movimiento llega a sobrepasar el plano del cuerpo. Para medir los movimientos de aducción-abducción recordemos cuál es la posición 0°; es aquella en la que el eje del miembro inferior coincide con la línea perpendicular a la línea que une ambas espinas ilíacas anteriores y superiores. La perpendicular parte desde allí hacia distal.

c) Movimiento de abducción: Paciente en decúbito dorsal, con la pelvis nivelada, es decir ambas EIAS a la misma altura. Se puede tomar en dos formas: una de ellas con los miembros inferiores en extensión, una mano del examinador sobre la EIAS opuesta al miembro a explorar, con la otra mano se toma del tobillo el miembro a examinar separándolo de la línea media del cuerpo. La mano sobre la EIAS controla que la pelvis no se mueva y compense. La otra forma de explorar la abducción es también con el paciente en decúbito dorsal, rodillas en flexión juntando los talones; el examinador colocado a los pies del mismo tratará de separar las rodillas; la abducción excursiona de 0° a 25°.

d) Movimiento de aducción: Paciente en decúbito dorsal; se explorará con los miembros en extensión; para ello se eleva un poco el miembro a explorar por encima del miembro sano. La aducción normal debe pasar la línea media del cuerpo. La aducción excursiona de 0 a 25°-30°. La otra mano del médico controla la EIAS opuesta.

e) Movimientos de rotación interna y externa: La rotación pasiva interna y externa en un individuo normal excursiona entre 0° y 40°, pudiéndose tomar de diversas formas; recordemos que el 0° corresponde a la posición del miembro, con el paciente en decúbito dorsal, en la que el eje longitudinal del pie apunta al cénit, y los miembros están en extensión. El examinador los toma de los tobillos y rota hacia adentro (rotación interna) y hacia afuera (rotación externa). En flexión: el paciente en decúbito dorsal, la cadera en flexión de 90° y la rodilla en flexión de 90°; el examinador rota la cadera llevando el tobillo y pie hacia adentro o hacia afuera (rotaciones externa e interna respectivamente).

f) También la cadera efectúa movimientos de circunducción.

SEMIOLOGIA DE PIERNA

1. ANATOMÍA

1.1. PIERNA

Es el segmento comprendido entre la rodilla y la garganta del pie (tobillo). En el plano óseo está formado por la diáfisis de la tibia y el peroné, rodeado por los grupos musculares que están divididos en 4 compartimentos por las fascias musculares y las estructuras óseas.

• Compartimento anterior: formado por los músculos tibial anterior, extensor común de los dedos y extensor propio del primer dedo, nervio y arteria tibial anterior.

• Compartimento externo: formado por los músculos peroneo lateral largo, peroneo lateral corto, la arteria peroné y nervio safeno externo.

• Compartimento posterior superficial: comprendido por los músculos gemelos, soleo, plantar delgado y el nervio safeno externo.

• Compartimento posterior profundo: comprendida por los músculos flexores común largo de los dedos, tibial posterior, arteria y nervio tibial posterior.

El conocimiento de estos compartimentos tiene importancia para el diagnóstico y tratamiento del síndrome compartamental.

1.2. RODILLA

La rodilla es la articulación más grande del esqueleto humano; en ella se unen 3 huesos el extremo inferior del fémur, el extremo superior de la tibia y la rótula. Constituye una articulación de suma importancia para la marcha y la carrera, que soporta todo el peso del cuerpo en el despegue y la recepción de saltos.

La articulación de la rodilla está compuesta de:

1. Componentes óseos.

• Cóndilos femorales.

• Platillos tibiales.

Revestidos ambos por el correspondiente cartílago.

2. Meniscos de adaptación, situados sobre los platillos tibiales.

3. Aparato de contención.

• Tendones musculares.

• Capsula.

• Ligamentos colaterales.

• Ligamentos cruzados, que son intraarticulares y tienen la característica de estar revestidos por la membrana sinovial, con lo que se forman en la articulación dos cámaras; una medial y otra lateral. Al mismo tiempo cada cámara presenta dos cavidades, una inframeniscal y otra suprameniscal.

4. Membrana sinovial. La articulación de la rodilla es muy grande con un extenso revestimiento sinovial, siendo esta membrana una de las más diferenciadas del organismo humano. Además de su epitelio sinovial, tiene gruesas capas elástico-conjuntivas y célulo-adiposas. Su función es máxima, reabsorbiendo y formando la sinovia, (líquido sinovial).

5. Rótula. Se articula con el fémur en la parte media de su superficie anterior media de su superficie articular, constituyendo la articulación fémoro-patelar.

1.3. TOBILLO

Es una amplia articulación formada por las superficies articulares de la tibia distal, el extremo distal del peroné y el astrágalo; están unidos mediante ligamentos colaterales y la sindésmosis tibio peroneal inferior.

Ligamentos colaterales externos:

 Ligamento tibio peroneo anteroinferior.

 Ligamento tibio peroneo posteroinferior.

 Ligamento astrágalo peroneo anterior y posterior.

 Ligamento calcáneo peroneo.

 Ligamento astragalocalcáneo.

 Ligamentos colaterales internos:

 Ligamentos tibio astragalino anterior y posterior.

 Ligamento tibio calcáneo.

 Ligamento tibio navicular.

Estos ligamentos internos en su conjunto forman el ligamento DELTOIDEO.A través del tobillo pasan los tendones y el paquete vasculonervioso que van al pie.

2. SEMIOLOGÍA

El examen semiológico es importante para realizar un buen diagnóstico y tratamiento.

ANAMNESIS: Debe ser minuciosa y comprobada, comprende:

a. Antecedentes hereditarios y familiares.

b. Antecedentes personales.

c. Enfermedad actual: Dos son los grandes grupos en los que hay que prestar atención:

Traumatismos: Fecha, hora del accidente, tratamiento de urgencia, compromiso de otros órganos o sistemas.

Ortopédico: Incidir en el dolor, impotencia funcional, bloqueos, deformidades, crepitación, choque, trastorno vásculo-nervioso, trastornos tróficos.

También es importante indagar sobre enfermedades sistémicas (diabetes, endocrinopatías, enfermedades vasculares, etc.).

EXAMEN FÍSICO: Comprende:

Inspección -Palpación

• Actitud: fisiológica, postural, compensadora, antálgica, estructural.

• Ejes clínicos.

• Forma y tamaño: tumefacciones, depresiones, deformidades y acortamientos.

• Alteraciones de la piel: cicatrices, heridas, fístulas, flogosis y calor local.

• Tono, trofismo, contracturas musculares y reflejas.

• Edema, infiltración y fluctuación.

• Puntos dolorosos (clave del diagnóstico).

• Palpación de cada elemento anatómico sobre líneas o zonas buscando dolor o deformaciones.

• Movilidad: activa, pasiva, inestabilidades, rigidez.

• Mediciones: longitud real o aparente.

• Examen funcional muscular (test muscular).

• Maniobras especiales: cajón, bostezo, plantigrafía, etc.

• Examen vásculo-nervioso.

• Marcha.

El examen clínico no solamente puede ser del pie, sino de todo el miembro e inclusive de otros órganos y sistemas; igualmente se debe hacer un examen clínico comparativo con el otro miembro.

EXAMEN FÍSICO DE LA PIERNA

- La tibia en la pierna es palpable en toda su cara antero-interna, ya que solamente está cubierta por la piel que lo hace muy vulnerable a los traumatismos.

- El peroné es palpable en sus extremos (cabeza y maleolo peroneo); por debajo de la cabeza peronea pasa el nervio ciático poplíteo externo que puede lesionarse en fracturas a este nivel, dando el signo del pie caído.

- En la parte proximal posterior de la pierna se encuentra el anillo del sóleo; a este nivel se bifurca la arteria poplítea en tibial anterior y tronco tibio peroneo. En las fracturas del tercio superior de la tibia puede complicarse con compresión, desgarro o rotura de esta arteria.

Es importante la palpación longitudinal de los 3 grupos musculares.

 MÚSCULOS DE LA PIERNA

La inspección permite apreciar el trofismo muscular y a veces también el tono muscular. Después se debe recurrir a la palpación y luego a pruebas especiales: medición para el trofismo, posiciones extremas, para el tonismo. El examen debe ser comparativo entre las piernas del paciente.

Las atrofias o disminuciones de las masas musculares de la pierna, pueden ser debidas a lesiones de la neurona motora periférica, poliomielitis, neuritis, en los que hay atrofia acentuada, con contracciones fibrilares, reacción de degeneración y parálisis fláccida. A reflejos amiotroficos, como en la artritis de la rodilla y tobillo. A la inacción, por lesión de la neurona central (hemiplejia, paraplejia). En este caso, como hay integridad del arco reflejo y falta el freno normal del haz piramidal la parálisis se acompaña de hipertonía muscular e hiperreflexia.

Las hipertrofias musculares, pueden ser constitucionales o adquiridas, por ejercicio funcional metódico, o ser solo pseudohipertrofias, como ocurre en miopatías primitivas.

La irritación de las zonas motoras cerebrales, en meningitis provoca hipertonía y sincinecia (signo de kernig y Brudzinski). La hiperexcitabilidad motora de la tetania latente puede mostrarse en una extensión dolorosa y convulsiva de la rodilla con espasmo tónico de las articulaciones del tobillo, al hacer flexionar la cadera con la pierna extendida (signo de Pool-Schlesinge)

Las modificaciones parciales o localizadas a un musculo o a un grupo musculares, son generalmente secundarias a una alteración articular, pero otras veces puede provenir de lesiones musculares, traumáticas o inflamatorias (fibrositis). La hipertonía de un musculo o grupo muscular determina actitudes segmentarias tanto en reposo como en la marcha.

La fuerza muscular se examina oponiéndose a los movimientos activos de los grupos musculares

 HUESOS:

Los huesos de la pierna pueden fracturarse por traumatismos directos o indirectos. Pueden afectar uno de los dos huesos.

• La osteomielitis séptica o tuberculosa prefiere la epífisis de la tibia o su vecindad.

• La periostitis sifilítica son más frecuentes en el cuerpo de la tibia.

Las deformaciones de los huesos de la pierna, son debidas ordinariamente en los niños, raquitismo, adolescentes, osteomalacia o raquitismo tardío, en los adultos puede tratarse de osteítis deformante (enfermedad de Paget).

EXAMEN FISICO DE LA RODILLA

Normalmente, el muslo y la pierna forman un ángulo ligeramente abierto hacia afuera cuyo vértice es la rótula.

• Ángulo abierto hacia afuera se exagera, se habla de genus valgus (del latin genu, rodilla; valgus, Torcido.)

• Ángulo abierto hacia adentro con la rodilla hacia afuera: genus carus (rodilla encorvada).

Estas deformaciones son signos de diferentes afecciones, principalmente el raquitismo, la osteomalacia, parálisis infantil de miembro inferior, trastornos endocrinos, como el síndrome adiposo genital de Babinski – Froelich, que trae genus valgus frecuentemente.

• Ángulo abierto hacia adelante con la rodilla hacia atrás, se dice genus recurvatum (rodilla encorvada). Puede ser luxación congénita de la rodilla o adquirida, a raíz de parálisis o hipotonía acentuada de los extensores o de artritis tuberculosa o de una osteopatía trófica. (ej; siringomielia)

El examen de rodilla se hace siguiendo el procedimiento general de examen de articulaciones.

• La bolsa prerrotuliana en las personas que permanecen mucho tiempo de rodillas, puede inflamarse (bursitis) a consecuencia del pequeño traumatismo repetido. En cambio, en zapateros se inflama la bolsa serosa, situada por encima de la rodilla. Estas bursitis, salvo contaminaciones secundarias, se reducen a una colección serosa (higroma).

• La rotula puede dislocarse, a raíz de traumatismos directos o de movimientos exagerados de la rodilla, especialmente en los afectados de genu valgus. Puede fracturarse por traumatismo o esfuerzos musculares muy violentos.

• La hidrartrosis de la rodilla es muy frecuente. Puede ser la reacción inflamatoria trivial de cualquier traumatismo directo o indirecto de la rodilla, o la expresión de una artritis de cualquier naturaleza, tuberculosa, gonocócica y otros gérmenes.

• Cuando la cantidad del líquido es bastante grande, generalmente ya es visible. A la palpación se busca el choque de la rótula que esta flotante, sobre el plano óseo posterior. Cuando la tensión del líquido es muy grande a veces desaparece este signo.

• Cuando se sospecha que la cantidad de líquido es pequeña, es necesario comprimir con ambas manos los fondos de saco articulares, tratando de llevar el líquido debajo de la rótula. En este momento se busca el choque de la rótula. Si con esta maniobra, el resultado es dudoso, se busca el choque rotuliano, estando el enfermo de pie.

• La articulación de la rodilla, por su exposición a tan variada clase de traumatismo, es una de las predilectamente afectadas por TBC (tumor blanco), por alteraciones tróficas del tabes o lesiones de la neurona periférica, polineuritis, constitutivo del grupo genérico denominado artropatías de Charcot.

• La rodilla también es uno de los puntos de elección de la hematrosis de la hemofilia. Un traumatismo pequeño inadvertido sobre la epífisis superior de la tibia, puede provocar la necrosis de ella. La sintomatología es de una inflamación subaguda. Pequeña tumefacción, dolor y trastorno para la marcha. (Enfermedad de Schlater).

• La rodilla es una de las articulaciones más atacadas por la fiebre reumática o reumatismo cardioarticular de Bouillaud. Aparece colorada, tumefacta, caliente y dolorosa. Como todas las artritis de la fiebre reumática, habitualmente es transitoria, de algunos días de duración, no llegando a la supuración.

• Los denominados dolores de crecimiento, suelen aparecer por encima de la rodilla, antes o durante la pubertad. Con alguna frecuencia, son manifestaciones de la fiebre reumática, siendo indicado explorar la temperatura o determinar la velocidad de sedimentación de eritrocitos y auscultar el corazón.

SEMIOLOGÍA DEL PIE

El pie, es parte del sistema músculo-esquelético que recibe y distribuye el peso del cuerpo al caminar o correr. Está compuesto por 26 huesos diferentes, los cuales están relacionados por 30 articulaciones unidas por ligamentos y cápsulas articulares; se incluyen músculos y tendones que envuelven al pie.

1. INSPECCIÓN

- Al iniciar la inspección del paciente debe observarse el calzado (zona de desgaste, normal hacia la parte externa).

- Evaluar el pie del paciente con este de pie, descalzo y sobre una superficie plana y dura, y luego sentado, en reposo con la mano derecha sostener el pie, con la izquierda detallar la superficie, observar si hay simetría, estado de la piel, dedos, uñas, si hay aumento de volumen, edemas, relieves, depresiones anormales, disposición y forma de los dedos en marcha, prominencias ensanchamiento del pie, ulceraciones, varicosidades.

- Observar los 3 puntos de apoyo del pie durante la marcha y detallar si hay callosidades, o sobre crecimientos óseos, estudiar las caras interna, dorsal y plantar.

- Observar en bipedestación ambos pies:

Por Detrás: la situación del eje de la pierna y el talón. Normalmente están en una misma línea vertical, hasta un ángulo de 5º se considera normal.

Por Delante: si los pies mantienen su paralelismo, se separan o convergen por su punta.

Por su Parte Interna: estado del arco longitudinal interno. Investigar hasta qué punto se deprime el arco longitudinal interno con el apoyo del cuerpo.

Observar la forma del pie: puede adoptar diferentes formas y se agrupan en 3 tipos fundamentales:

Pie griego: 1er dedo más corto que el segundo.

Pie egipcio: el 1er dedo es el más largo y el más prominente.

Pie cuadrado: igual longitud en el 1ero, 2do, 3er y/o 4to dedo.

Realizar los movimientos activos de abducción, aducción, inversión y eversión del ante pie, y de flexión y extensión de los dedos con aducción y abducción del dedo gordo, con el paciente en reposo, de pie y caminando.

REPORTE: Pies simétricos, estado de la piel, dedos y uñas normal(si hay alguna anomalía va aquí sea edema, tumoración, callosidad, etc., sino no se pone), eje centrado(si esta desalineado especificar en cuantos grados), paralelos(abducción si el ante pie está hacia afuera o aducción si están hacia adentro), arco longitudinal externo e interno en “x” mm(dependiendo de la altura del arco longitudinal especificaremos si es un pie normal 15 a 18mm, cavo más de 18mm, o plano menos de 15mm o arco interno totalmente desaparecido; arco longitudinal externo entre 3 y 5 mm) y tipo de pie (griego, egipcio o cuadrado) movimientos activos de abducción, aducción, inversión y eversión del ante pie, y de flexión y extensión de los dedos con aducción y abducción del dedo gordo presentes y sin alteraciones(si los entonces es con limitación en “x” y “x” movimiento).

Posiciones anormales del pie

Aducción: ante-pie desplazado hacia adentro.
Abducción: ante-pie desplazado hacia afuera.
Inversión o supino: la planta del pie mira hacia abajo.
Eversión o pronación: la planta del pie mira hacia afuera.
Varo: combinación de aducción mas inversión.
Valgo: combinación de abducción con eversión.
Equino: ante-pie en flexión dorsal.
Calcáneo: ante-pie en flexión plantar.

I. ALTERACIONES DEL PIE:

- Pie Plano. Talón en valgo aplanamiento del arco longitudinal interno, con prominencias en el borde interno del pie.

- Hallus Valgus. Dedo gordo en aducción aparta, está debajo o sobre el 2do dedo.

- Dedo en martillo. Hiperextensión de la 1era falange y flexión de la 2da.

- Pie cavo Aumento de la concavidad de la bóveda plantar.

- Callosidades Aparecen en zonas de apoyo de la panta.

- Tumefacción ; puede ser difusa o localizada

2. PALPACIÓN

Para detectar pequeñas tumefacciones y puntos o zonas dolorosas a la presión, temperatura buscar las pulsaciones de las arterias pedias y tibial posterior (pedia: dos dedos por encima de la unión del 2do y 3er dedo; tibial posterior: por detrás y por debajo del maléolo interno), palpar relieves óseos, musculares, sensibilidad y superficies articulares.

- Temperatura con el dorso de la mano en ambos pies, usar una sola mano (normotérmico).

- Sensibilidad con un alfiler y algo suave en las 3 regiones de inervación del pie, iniciar desde la punta de los dedos y ascender (sensibilidad táctil y dolorosa presente).

- Relieves óseos y musculares huesos escafoides, cabeza del astrágalo, calcáneo, los 5 metatarsianos y falanges, músculos flexor plantar, tendones del tibial anterior, extensor común de los dedos y del dedo gordo (no doloroso).

Articulaciones en pinza con el dedo índice y pulgar cada una de las interfalangicas y metatarsofalángicas (lisas sin nódulos, dolor tumefacción, clics, chasquidos o crepitaciones)

REPORTE: Normotérmico, sensibilidad táctil y dolorosa presente, articulaciones lisas, sin nódulos, dolor tumefacción, clics, chasquidos o crepitaciones, relieves óseos y musculares no dolorosos a la palpación.

3. PUNTOS DOLOROSOS

a. Punto calcáneo escafoideo: Arco longitudinal interno (ALI), cara inferior donde se apoya la cabeza del astrágalo.

b. Punto calcáneo inferior: Parte más inferior de la cara plantar del calcáneo.

c. Punto aquiliano: Se toma con el dedo índice y pulgar en pinza el tendón de Aquiles en su porción más inferior.

d. Puntos Pre y Retro maleolares: Punto en los canales pre y retro maleolares interno y externo.

e. Punto del escafoides: ALI en la cabeza del 2do y 3er metatarsiano.

f. Punto metatarsofalangica: Articulación de le 1era metatarsofalangica a nivel plantar.

REPORTE: Puntos dolorosos negativos (positivo “x” y “x” punto si causa dolor).

4. MOVILIDAD

4.1. Articulación Subastragalina

a) Comprende: Articulación astrágalo calcanéa y astrágalo calcanéa escafoidea.

b) Movimientos y Arco de Movilidad:

- Inversión – Aducción: 30º el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie va hacia adentro.

- Eversión – Abducción: 20º el pie se apoya en el borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera

- Flexo extensión: 5º leve movimiento de flexión y extensión.

c) Como se realiza: Se sujeta el ante pie con una mano y el talón con la otra, tratando de desplazar el calcáneo y realizar los movimientos.

4.2. Articulación Mediotarsiana o de Chopart

a) Comprende: Articulación astrágalo escafoidea y calcáneo cuboidea.

b) Movimientos y Arcos de Movilidad:

- Abducción – Supinación: 5º

- Aducción – Pronación: 5º

c) Como se realiza: se sujeta el talón y el tobillo con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e índice se mueve el ante pie semicircularmente para realizar los movimientos de aducción – supinación – abducción – pronación.

4.3. Articulación Tarso Metatarsiana o de Lisfranc

a) Comprende: Articulación del escafoides y las 3 primeras cuñas con los metatarsos correspondientes.

b) Movimientos y Arcos de Movilidad:

- Inversión - Aducción – Supinación

- Eversión - Abducción – Pronación

c) Como se realiza: se sujeta el talón y el tobillo con una mano, con la otra en pinza entre pulgar e índice se mueve el ante pie para realizar los movimientos pero estos son mínimos ya que estos solo se presentan para darle elasticidad al pie en bipedestación y marcha.

4.4. Articulación Metarsofalangicas

a) Comprende: Articulaciones Metatarsofalángicas

b) Movimientos y Arcos de Movilidad:

* Dedo Gordo:

- Flexión Dorsal: 80º

- Flexión Plantar: 35º

* Otros dedos:

- Flexión Dorsal: 50º

- Flexión Plantar: 35º

Todos los dedos:

- Abducción y Aducción: 15º

c) Como se realiza: se sujeta el talón y se le pide al paciente q lleve sus dedos hacia arriba y luego flexione todos los dedos menos el dedo gordo (evaluar la flexión dorsal de los 4 últimos dedos 50º y la Flexión dorsal del dedo gordo 80º), luego que los lleve a su posición normal y los flexione hacia abajo (flexión plantar de los 5 dedos 35º), se le pide al paciente que estire los dedos y que luego los cierre (abducción y aducción 15º), realizar los movimientos de forma pasiva también.

PRUEBAS PARA LA EVALUACION DEL TOBILLO Y PIE

PRUEBA DE THOMPSON:

Evidencia una rotura completa del tendón de Aquiles. El paciente se sitúa en decúbito prono, con las rodillas extendidas y los pies fuera de la mesa. El medico se colocara de pie junto al segmento a evaluar. Se abarca el tercio medio de la pantorrilla entre el pulgar y el resto de dedos se comprime en dirección cefálica.

La prueba sería positiva si hay ausencia de flexión plantar, compatible con rotura completa del tendón de Aquiles.

PRUEBA DE LOS PERONEOS LATERALES:

Es la prueba que determina la inflamación de los músculos peroneos corto y largo El paciente deberá colocarse en decúbito supino con los pies fuera de la camilla.

La exploración se realiza partiendo de la inversión máxima del tobillo, se le pide al paciente que realiza una eversión mientras se le hace una resistencia a nivel de 4º y 5º meta.

Si duele en la zona de los tendones peroneos la prueba será positiva.

PRUEBA DE COPELAND:

Valora la integridad del tendón de Aquiles. La posición del paciente seria decúbito prono con la rodilla flexionada en 90º y tobillo en flexión plantar. Hay que aplicar un manguito de presión alrededor de la pantorrilla y se infla hasta alcanzar aproximadamente 100mmHg.

Después el medico tiene que realizar una dorsiflexion con su mano, si la presión del manguito varia significara que el tendón de Aquiles está bien, si no varía significará que se encuentra afectado.

PRUEBA DE DISLOCACIÓN DE LOS TENDONES PERONEOS

Valorar la estabilidad retro maleolar de los tendones peroneos.

La posición del paciente, con rodillas extendidas y tobillos en posición neutra. Se parte de cierta inversión de tobillo y se resiste la eversión a nivel de las cabezas 4º y 5º meta.

Si la prueba es positiva, es decir, hay lesión, los tendones se deslizan desde su ubicación en la zona retromaleolar a la zona anterior del maléolo de un modo visible y palpable.

Esta lesión aparece más fácilmente si tienes una corredera escasamente profunda y si tienes pie plano, un retropié valgo, hiperlaxitud o inestabilidad articular, o rotura del retinaculo peroneo superior.

PRUEBA DE CAJÓN ANTERIOR DE TOBILLO:

Trata de valorar el estado de inestabilidad anterior del tobillo.

En decúbito supino con el pie relajado. El examinador recoge con su mano caudal el calcáneo, de modo que la planta del pie quede recogida por su antebrazo. Con la mano craneal se recoge el tobillo del paciente sobre la cara superior de los maleolos provocando una tracción anterior del pie evitando cualquier movimiento del segmento de la pierna.

Si hay lesión se producirá un excesivo deslizamiento del astrágalo por debajo de la mortaja tibioperonea. Es imprescindible la relajación de la musculatura periarticular del tobillo. Puede ser necesario relajar el tríceps sural, para ello se necesitaría colocar la rodilla en una flexión de 90º y a la persona en decúbito lateral contralateral.

El desplazamiento es mayor si se encuentran afectados el LCM(lig. colateral medial) y la capsula anterolateral, desplazamiento que aumenta al ejecutarlo en dorsiflexion. El estudio se concentra sobre el LCL (lig. Colateral lateral) cuando se añade un componente de inversión. Como norma general, cuando se encuentra afectado uno de los ligamentos el desplazamiento anterior aumento por dicho lado.

El examen debe llevarse a cabo en posición neutra ya que la flexión plantar tensa los elementos capsulo ligamentosos anteriores y favorece el impacto del astrágalo en la mortaja.

PRUEBA DE INCLINACIÓN ASTRAGALINA

Trata de valorar la integridad del ligamento peroneocalcaneo.

El paciente se coloca en decúbito lateral contralateral, con la rodilla en ligera flexión para favorecer la relajación del tríceps sural. Los pies fuera de la mesa y en posición neutra. Para realizar la prueba se abraza el tercio distal de la pierna con ambas manos y se colocan los pulgares sobre la zona de inserción calcáneo del ligamento, con esos dedos se efectúa una presión en dirección supinación.

Si la prueba es positiva habrá un exceso de supinación en el retropié acompañado de dolor.

SIGNO DE SUCCIÓN:

Valora la competencia del ligamento peroneoastragalino anterior.

El paciente se tiene que posicionar en decúbito supino. El examinador se tiene que situar frente al paciente, con la mano fijar la parte distal de la pierna y con la otra mano recoger todo el calcáneo en su palma. El examinador tiene que con la mano que fija la pierna apretar hacia abajo y con la mano del calcáneo empujar hacia arriba.

Si la prueba es positiva habrá un desplazamiento de la mortaja y una incongruencia articular debido a que el ligamento no está realizando su función.

PRUEBA DE KLEIGER:

Valora la integridad del LCM o ligamento deltoideo.

El paciente es examinado en una posición de sedestación con su rodilla en flexión de 90º y el pie relajado. El examinador agarra una mano situada en la cara lateral fija la pierna por su tercio medio, mientras la otra mano pinza el pie por la cabeza del 1º metatarsiano.

La mano distal induce una abducción con un componente de pronación sobre el antepié.

La prueba será positiva si hay dolor de localización medial y lateral y exagerado desplazamiento astragalino bajo la mortaja que indica una lesión del ligamento deltoideo.

SIGNO DE MULDER:

Evidencia la presencia de un neuroma intermetatarsiano. El paciente se colocara en decúbito supino. Se deberá comprimir de manera manual las cabezas de los metas entre sí con los dedos pulgar e índice.

Si la prueba es positiva habrá dolor y quemazón de frecuente localización entre el 3º y 4º espacio intermetatarsiano, que puede irradiar hacia los dedos.

SIGNO DE HOMANS:

Pone de manifiesto una tromboflebitis venosa profunda.

El paciente se colocara en decúbito supino con las rodillas extendidas y los tobillos en posición neutra.

El examinador se coloca de pie, lateralmente al paciente. Coloca una mano sobre la cara anterior del tercio distal del muslo. La otra apresa el calcáneo y controla el grado de flexión del tobillo con la planta del pie sobre el antebrazo. La prueba es positiva si se produce dolor por compresión de la pantorrilla y por flexión brusca del pie.

Ese signo hace pensar que se den trombosis profunda en los lagos venosos musculares de la pantorrilla, que se manifiesta por dolor generado al comprimir y al elongar el tríceps sural.

PRUEBA DE PERCUSIÓN:

Pone de manifiesto una fractura en el esqueleto del pie. El paciente se encuentra en posición decúbito supino, sus pies sobrepasan la camilla. El examinador sostiene con su mano cefálica el tobillo en ángulo recto mientras con la yema de los dedos 2º y 3º de su mano caudal golpea las cabezas y cuerpos de los metatarsianos. Posteriormente, en flexión dorsal máxima se golpea el calcáneo.

La prueba será positiva si la provocación de dolor en el lugar de la lesión es indicativa de fractura.

PRUEBA DE COMPRESIÓN TIBIOPERONEA:

Valora los ligamentos sindesmosicos del tobillo. El paciente se coloca en decúbito supino. El examinador de pie, a los pies del paciente, con las palmas de las manos ahuecadas sobre los maléolos; completa la presa entrelazando los dedos en el plano posterior.

Se comprime la tibia y peroné entre sí. La prueba será positiva si hay dolor de localización intermaleolar que indica lesión de la sindesmosis tibioperonea.

PRUEBA DE INVERSIÓN FORZADA DE TOBILLO:

Manifiesta afectación del ligamento peroneoastragalino anterior. El paciente se coloca en decúbito supino, con lo pies fuera de la mesa. Tobillo en posición neutra. El examinador de pie, frente al pie a examinar. La mano cefálica fija el tercio distal de la pierna y con la mano caudal abarca el antepié. Se induce una inversión forzada de tobillo.

La prueba será positiva si hay presencia de dolor en el ligamento peroneoastragalino anterior.

SIGNO DE LA COLA DEL ASTRÁGALO:

Detectar la presencia del síndrome de la cola del astrágalo. El paciente se colocara en decúbito supino con los pies por fuera de la camilla. El examinador se colocara de pie frente al pie a valorar. Coloca el dedo índice sobre apoyado por el dedo medio bajo la falange distal del 1º dedo del pie. Se le pedirá al paciente una flexión del 1º dedo que resistiremos con el dedo que tenemos apoyado en él.

La prueba será positiva si hay dolor a nivel del astrágalo.

PRUEBA DE POSICIÓN NEUTRA DEL ASTRÁGALO:

Trata de determinar la posición neutra del astrágalo en el seno de la mortaja tibioperonea. El paciente se colocara en decúbito supino con los pies fuera de la camilla.

El examinador frente al paciente. El examinador sujeta con el 1º y 2º dedos el pie, a nivel de cabezas del 4º y 5º meta. Con el 1º y 2º dedos de la otra mano palpa las eminencias medial y lateral de la cabeza del astrágalo. A continuación lleva el pie a dorsiflexion gasta sentir una ligera resistencia. En este punto, se lleva el pie a supinación, con lo que la protuberancia lateral de la cabeza del astrágalo protruye hacia lateral; posteriormente, se lleva el pie a pronación, siendo la protuberancia medial la que protruye medialmente en este caso.

La prueba será positiva Si el astrágalo está en posición neutra cuando no predomina en su exposición la protuberancia de un lado sobre la del lado opuesto.