Evaluar el pulso venoso tiene dos objetivos, evaluar las ondas del pulso venoso y determinar la presión venosa central. A veces cuando se hace de forma casual no se puede distinguir bien del pulso arterial.
Las diferencias entre el pulso arterial y pulso
venoso son las siguientes:
El pulso arterial no se colapsa con la presión, nosotros no colapsamos el pulso al apretar la carótida, la onda de pulso arterial es una onda de presión y monofásica. En cambio las ondas del pulso venoso son rápidamente colapsables, son ondas de volumen y también son ondas bifásicas.
Para el examen del pulso venoso se debiera preferir la yugular interna y tenemos que tener al paciente a 30 grados.
El pulso venoso se caracteriza por la presencia de tres ondas positivas y dos negativas:
Esta onda nos da una idea del ciclo cardiaco del lado derecho de corazón
Onda A
Es la onda predominante, corresponde a la última fase de la diástole es decir la contracción auricular.
Esta onda aumenta de tamaño cuando la aurícula se contrae contra una resistencia aumentada, mayormente esta resistencia se incrementa por condiciones que reduzcan la distensibilidad del ventrículo derecho, tales como la estenosis pulmonar e hipertensión pulmonar o por aquellas condiciones que reduzcan el área de la válvula tricúspide como en la estenosis tricuspidea.
A veces el tamaño de la onda a crece aún más denominándose onda a cañón, esto sucede en casos de disociación auriculo – ventricular, es decir en aquellos casos en los cuales la aurícula y ventrículo se contraen en forma descoordinada, esto ocurre en situaciones como el bloqueo auriculo ventricular o en arritmias malignas como la taquicardia ventricular.
La onda a esta ausente en pacientes en fibrilación auricular, estos pacientes pierden la capacidad de contracción auricular para su llenado ventricular.
Hay un retraso entre a y c en el bloqueo auriculoventricular de primer grado.
Onda C
En realidad no se tiene bien claro cuál es el origen de la onda C, se piensa que se produce por la protusión de la válvula tricúspide durante la fase de contracción isovolumétrica, o probablemente se deba a la impresión que le da la carótida a la yugular durante la sístole ventricular.
No se sabe pero se designa con la letra C por carótida.
Seno X
Es una onda negativa, se corresponde con la caída de la presión auricular derecha, debida a la relajación auricular y al inicio de la sístole ventricular. Ahí empieza la contracción isovolumetrica.
Puede estar acentuado en la pericarditis constrictiva, su profundidad esta disminuida en la dilatación del ventrículo derecho y desaparece en la insuficiencia tricuspidea.
Onda V
Se refiere fundamentalmente al aumento de la presión nivel auricular derecho por la llegada de sangre a través de las cavas durante la diástole auricular en el llenado auricular.
En el tamaño de la onda V incide varias cosas no solamente el llenado auricular sino también la distendibilidad auricular derecha y también la probable regurgitación de sangre desde el ventrículo derecho hacia la aurícula esto delimitado por el grado de insuficiencia tricúspidea que el paciente posea.
Se denomina onda V porque a este nivel está ocurriendo la final de la sístole donde se da el completo vaciamiento, de modo que lo tenemos que tener idea es que cuando está culminando la sístole ventricular se está produciendo la diástole auricular.
La onda Y
Se refiere a la caída de la presión a nivel auricular derecho debido a la apertura de la tricúspide es decir se produce la fase de llenado rápido ventricular.
Está acentuada en pacientes con insuficiencia triscuspidea (colapso de y) y en pacientes con pericarditis constrictiva.
Esta reducida o desaparece en paciente con taponamiento cardiaco, esta disminuida en paciente con estenosis tricúspidea y en pacientes con mixoma de aurícula derecha.
El ventrículo derecho rígido ocasiona una onda a con mayor tamaño esto coincide con un 4to ruido cardiaco, este cuarto ruido se produce por la contracción auricular, esto solo refleja que el ventrículo derecho esta rígido o poco distensible ya sea debido a una estenosis o hipertensión pulmonar.
La onda V crece muchísimo en los casos de insuficiencia tricuspidea y como se dijo puede ocasionar que desaparezca la onda x e incluso la onda C a este fenómeno se le denomina ventricularización del pulso venoso.
El colapso de Y es propio de la insuficiencia tricuspidea o pericarditis constrictiva.
El colapso de la onda Y también se puede ver en un paciente con pericarditis constrictiva, pero a diferencia de la insuficiencia tricuspidea es que la onda Y profunda en la pericarditis constrictiva no está acompañada de una onda V grande y también que en la pericarditis constrictiva esta onda Y coincide con la letra K del fonocardiograma (K que significa golpe hace referencia al golpe que da el corazón contra el pericardio)
Presión Venosa Central
El otro objetivo de examinar la venas del cuello era la de determinar la presión venosa central, se hacía determinando la distancia vertical entre el ángulo de Louis y el nivel máximo e oscilación del pulso venoso con la persona a 30 grados, si esta distancia era de 4,5 cm o más se decía que la presión venosa central esta incrementada esto aún se puede hacer pero se ha comprobado que es inexacta.
El otro objetivo de examinar la venas del cuello era la de determinar la presión venosa central, se hacía determinando la distancia vertical entre el ángulo de Louis y el nivel máximo e oscilación del pulso venoso con la persona a 30 grados, si esta distancia era de 4,5 cm o más se decía que la presión venosa central esta incrementada esto aún se puede hacer pero se ha comprobado que es inexacta.
En la actualidad lo que se aconseja para determinar la presión venosa central es sentar al paciente al borde de la cama y observarlo (a 90 grados) si tiene oscilaciones venosas por encima de la clavícula, si presenta estas oscilaciones el paciente indefectiblemente tiene una presión venosa central elevada.
La presión venosa central da idea de la volemia del paciente y del estado circulatorio del lado derecho del corazón, no suele informar del estado del corazón izquierdo, aunque esto no es tan cierto porque hay estudios que determinan por ejemplo que si la presión venosa central esta elevada sabemos que hay congestión pulmonar.
Entonces podemos asumir que en los pacientes con insuficiencia cardiaca y presión venosa central elevada tiene una presión pulmonar en cuña (o presión pulmonar capilar) mayor a 22 mmHg (valores normales 12 a 14 mmHg).
También puedo encontrar una presión venosa central aumentada en pacientes con fibrosis pulmonar, aunque en este caso no debemos prestarle atención a la presión venosa.
Reflujo Hepatoyugular
El reflujo hepatoyugular, es una técnica en la cual aplicamos una presión a nivel de hipocondrio derecho para ocasionar un retorno venoso, si el corazón derecho es insuficiente entonces se producirá ingurgitación yugular que persiste hasta 15 segundos después que hayas retirado la presión.
Esta maniobra también ha probado ser útil en personal con insuficiencia cardiaca de lado izquierdo cuando en estos pacientes la maniobra de reflujo hepatoyugular es positiva entonces podemos afirmar que la presión pulmonar de estos pacientes tiene un exceso de por lo menos 15 mmHg.
Signo de Kussmaul
Otra maniobra sencilla es hacer inspirar al paciente, normalmente la ingurgitación yugular disminuye o desaparece durante la inspiración pero en algunos pacientes persiste e incluso aumenta, este es el denominado Signo de Kussmaul, este signo de Kussmaul es característico de la pericarditis constrictiva, también se ve en taponamiento cardiaco pero no es tan frecuente como en la pericarditis constrictiva.
También vemos signo de Kussmaul en pacientes con infarto de ventrículo derecho, fibrosis pulmonar, asma bronquial o EPOC.
