HISTORIA CLÍNICA
Hospital:
Servicio:
Cama: Fecha de
la elaboración de la HCL:
Fecha de ingreso al servicio:
l.-
ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: Directo: Indirecto:
FILIACIÓN:
NOMBRE:
SEXO: EDAD: RAZA: IDIOMA: RELIGION:
FECHA DE NACIMIENTO: ____/____/____ LUGAR DE NACIMIENTO:______________________
LUGAR DE
PROCEDENCIA:_________________________
ESTADO CIVIL: __________________
GRADO DE
INSTRUCCIÓN:_______________________ OCUPACION:______________________
PERSONA
RESPONSABLE:_________________________________________________________
TELEFONO:________________________ DOMICILIO:_________________________________
RESPONSABLE DE LA ELABORACION DE LA
HISTORIA CLINICA:___________________________
2.-
ENFERMEDAD ACTUAL
Tiempo de enfermedad:
Forma de inicio:
Curso:
SINTOMAS
Y SIGNOS:
.
.
.
.
.
RELATO
DE LA ENFERMEDAD
3.-
FUNCIONES BIOLOGICAS
Apetito: ………………………. Sed:…………………………..
Sueño:……………………….. Sudor:……………………….
Orina: ………………………………………….. Deposición:
…………………………………………….
4.-
ANTECEDENTES
Nacimiento:
Tipo de parto:
Atención del parto por:
Lactancia:
Crecimiento y desarrollo psicomotriz:
Inmunizaciones:
Menarquia:
G/E/P:
Menopausia:
ANTECEDENTES
SOCIOECONOMICOS
Tipo de vivienda: Número de habitaciones:
Higiene de vivienda:
Exposición a leña o humo:
Crianza de animales: Cuantos
animales:
Servicios básicos: Luz: Agua: Desagüe:
ANTECEDENTES
NUTRICIONALES Y HABITOS ALIMENTICIOS
Tipo de alimentación:
Hábitos nocivos: Alcohol: Tabaco: C/día: veces al mes.
Te: Café:
Medicación: Drogas: Mariguana: Cocaína: Otros:
ANTECEDENTES
PATOLOGICOS
Enfermedades hereditarias y congénitas:
Enfermedades previas y tratamiento que
recibe:
Hospitalizaciones previas:
Operaciones:
Alergias:
Transfusiones sanguíneas: Numero:
Intoxicaciones a:
ANTECEDENTES
FAMILIARES
Padre:
Madre:
Hermanos:
Hijos:
l.-
EXAMEN FISICO GENERAL
CONTROL DE SIGNOS VITALES: FR: ……... FC: …….. Sat O2: ………. FIO2: ……..
Temperatura: …….
Presión arterial: ………………. Peso: …………………
Talla: ……………… URN: ………………..
ASPECTO
GENERAL
Constitución:
Posición:
Actitud:
Marcha:
Grado de cooperación:
Memoria:
CONSTITUCION,
ESTADO NUTRITIVO Y DE HIDRATACION
Estado de nutrición:
Estado de hidratación:
PIEL
Y FANERAS
Piel y mucosas:
Temperatura:
Hidratado:
Elasticidad: Color: Brillo: Lesiones:
Edemas: Duro: Blando: Fóvea:
Cabello:
Implantación:
Distribución:
Anexos o faneras: Uñas: Aspecto: Color: Grosor:
Llenado capilar: Mas de 2 segundos: Menos de
2 segundos:
II.-
EXAMEN POR APARATOS Y SISTEMAS
1.-
CABEZA
a)
Cráneo
Forma: Tamaño:
Consistencia:
Cuero cabelludo:
b)
cara
Ojos: Pupilas:
Cejas y pestañas:
Globos oculares:
Parpados:
Visión:
c)
oídos
Pabellones: Implantación:
Audición:
d)
nariz
Posición y forma:
Superficie:
Movimientos respiratorios:
Fosas nasales:
Olfato:
e)
boca
Labios: Lengua: Mucosas:
Sentido del gusto:
Dentadura:
Paladar:
Oro-faringe:
2.- CUELLO
Tamaño:
Posición:
Forma: Yugulares:
Movimientos:
Dolor a la palpación:
Dolor al movimiento:
Linfáticos:
3.-
TORAX
Examen
de axilas: Ganglios:
Vello axilar:
Examen
de Mamas:
Aparato
Respiratorio
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
Aparato
Cardiovascular
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
4.-
ABDOMEN
Inspección:
Palpación:
Percusión:
Auscultación:
HIGADO:
BAZO:
Inspección: Inspección:
Palpación:
Palpación:
Percusión: Percusión:
5.-
GENITO URINARIO
Inspección:
Cara anterior del abdomen:
Región lumbar:
Genitales externos:
Distribución del vello pubiano:
Palpación:
Palpación
del riñón: Maniobra de: Positiva: Negativa:
Puntos
reno Uretrales: Superior derecho (
) Superior izquierdo ( )
Medio derecho ( )
Medio izquierdo ( )
Inferior derecho ( ) Inferior
izquierdo ( )
Puntos costo vertebral:
Puntos costo lumbar:
Próstata:
esfínter anal:
Tamaño:
Consistencia:
Percusión:
Puño percusión lumbar (Murphy):
Derecha: Izquierda:
Auscultación:
Se escucha soplo: No
se escucha mucho:
6.-
COLUMNA
7.-
EXTREMIDADES
Superiores:
Inspección:
Palpación:
Movilidad:
Inferiores:
Inspección:
Palpación:
Movilidad:
8.-
EXAMEN NEUROLOGICO
Facies:
Actitud:
Marcha:
Conciencia:
Lucido: Obnubilado: Sopor o
estupor: Coma:
Respuesta
al dolor:
Adecuada:
Decorticación izquierda:
Decorticación bilateral:
Decorticación derecha:
Descerebración izquierda:
Descerebración derecha:
Descerebración bilateral:
Escala
de Glasgow:
Apertura de los Ojos
|
Respuesta Verbal
|
Respuesta Motora
|
Espontanea 4
|
Orientada 5
|
Obedece
ordenes 6
|
A la voz 3
|
Confusa 4
|
Localiza
dolor 5
|
Al dolor 2
|
Palabras
inapropiadas 3
|
Retira
dolor 4
|
Ninguna 1
|
Palabras
incompletas 2
|
Flexiona
dolor 3
|
Ninguna 1
|
Extiende el
dolor 2
|
|
Ninguna 1
|
NIVELES
|
|
V
|
14 – 15
|
IV
|
11 – 13
|
III
|
8 – 10
|
II
|
5 – 7
|
I
|
3 – 4
|
MOVILIDAD:
FUERZA MOTORA:
SENSIBILIDAD:
REFLEJOS:
REFLEJO
|
VIA AFERENTE
|
VIA EFERENTE
|
Orbicular de
los parpados
|
V PAR
|
VII
|
Maseterino
|
V PAR
|
V
|
Bicipital
|
C5 – C6
|
C5 – C6
|
Tricipital
|
C6 – C7
|
C6 – C7
|
Radial
|
C6 – C7
|
C6 – C7
|
Supinador largo
|
C5 – C6
|
C5 – C7
|
Cubito pronador
|
C7 – C8
|
C7 – C8
|
Cuádriceps
(rotuliano)
|
L2 – L3 – L4
|
L2 – L3 – L4
|
Tríceps sural
(aquiliano)
|
L5 – S1 – S2
|
L5 – S1 – S2
|
PARES CRANEALES
I.- OLFATORIO:
II.- OFTALMICO:
III.- PATETICO:
IV.- OCULO MOTOR:
V.- TRIGEMINO:
VI.- OCULO MOTOR:
VII.- FACIAL:
VIII.- AUDITIVO:
IX: GLOSOFARINGEO:
X: NEUMOGASTRICO:
XI: ESPINAL:
XII: HIPOGLOSO MAYOR:
FUNCIONES
SUPERIORES:
Lenguaje:
Conocimiento o gnosias:
IMPRESIÓN
DIAGNOSTICA:
CIE 10
PLAN
DE TRABAJO: (Dieta, tratamiento, análisis)
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