Semiología de la fiebre

La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos:

1) la producción de energía en forma de calor por los tejidos vivos llamada TERMOGÉNESIS
2) la pérdida de ésta al medio ambiente a través de la emisión de rayos infrarrojos y la transferencia de energía desde la piel y los pulmones. Su regulación, como otros aspectos fundamentales de la biología humana, comprende la compleja interacción de respuesta autonómica, endocrina y de comportamiento dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles ubicadas en la región pre óptica, el hipotálamo anterior y las estructuras adyacentes. El cuerpo puede, además, intercambiar pasivamente energía con el ambiente.

“Termorregulación” Capacidad que tiene un organismo biológico para modificar su temperatura dentro de ciertos límites, incluso cuando la temperatura circundante es muy diferente. El término se utiliza para describir los procesos que mantienen el equilibrio entre ganancia y pérdida de calor. Si se añade o quita una determinada cantidad de calor a un objeto, su temperatura aumenta o disminuye, respectivamente, en una cantidad que depende de su capacidad calorífica específica con un ambiente.

Definición de fiebre:

La RAE define la fiebre como aquel fenómeno patológico que se manifiesta por elevación de la temperatura normal del cuerpo y mayor frecuencia del pulso y la respiración.

Se define también como una elevación de la temperatura por encima de la variación diaria normal. El control de la temperatura corporal en los seres humanos tiene lugar en el hipotálamo. En estado de salud, este centro mantiene la temperatura corporal de los órganos internos o temperatura corporal central (medida en el esófago cerca de los grandes vasos) entre 37 y 38 ºC, principalmente por su capacidad para equilibrar la pérdida de calor en la periferia con la producción de calor en los tejidos, en particular el hígado y los músculos

FISIOPATOLOGÍA DE LA FIEBRE:

La respuesta febril se pone en marcha cuando agentes externos al huésped llamados pirógenos exógenos (Ej: lipòpolisacarido toxico de los bacilos gramnegativos, endotoxina del streptococcus A, toxina del shock toxico staphylococcus aureus), producidos en un foco infeccioso, estimula la síntesis y liberación a la circulación desde los monocitos/macrofagos, Neutrofilos, algunos grupos de linfocitos T, fibroblastos y células endoteliales activadas, de proteínas proinflamatorias de bajo peso molecular llamadas citocinas (pirogenos endogenos), de las cuales destacan: IL-1 α y IL-1β (mas potentes), TNF α, IL-6, IL-18 y algunos interferones. Una vez liberadas pueden inducir la expresiσn de otras similares (cascada de citocinas), asi como de sus propios receptores.

Las citocinas pirógenas circulantes establecen la comunicación biológica entre el sistema inmune y el sistema nerviosos central. Al ser reconocidas por las células endoteliales del órgano vasculosum de la lamina terminalis (OVLT), redes de grandes capilares rodean los centros termorreguladores hipotalamicos, inducen a través de la expresión de la enzima ciclooxigenasa 2, la producción de mediadores lipiditos las prostaglandinas (PG). Los niveles tisulares de PGE2, que normalmente son indetectables en el cerebro, durante la fiebre están elevados en el tejido hipotalamico y en el III ventrículo. Algunas toxinas microbianas pueden estimular en forma directa la producción de PGE2 hipotalamica, prescindiendo de las citicinas. La PGE2 estimula a su vez las células gliales para la liberación de AMPc, neurotransmisor que determina que las neuronas del termostato hipotalámico, por disminución de la activación de las neuronas preopticas sensibles al calor y excitación de las neuronas sensibles al frió, estimulen los mecanismo de termogénesis y regulen la temperatura corporal a un nivel mas elevado que el normal produciendo asi la fiebre.

La fiebre debe considerarse una respuesta fisiológica adaptativa normal y sólo en caso donde haya daño al sistema nervioso central cuando sea mayor de 40°C debe tratarse, ya que arriba de 40.5°C el paciente empieza a mostrar desorientación y con más de 43.3°C puede caer en coma. Las fiebres de bajo grado.

Termogénesis: procesos que producen calor son sobre todo químicos: 1) Metabolismo basal que es el resultado de reacciones de óxido – reducción dentro de las células; 2) Acción dinámica específica, motilidad de los músculos; y 3) Combustión visceral acelerada, cuando un órgano entra en actividad. 

Termólisis: son procesos que producen perdida de calor y son físicos principalmente: 1) Irradiación del calor, si la temperatura ambiental es baja, 2) evaporación, respiración, perspiración y sudoración principalmente; y 3) termo conducción. 

CURVA FEBRIL

Es un gráfico que relación la temperatura por unidades de tiempo que tiene el paciente con fiebre. Se reconocen 3 periodos: 

• Periodo inicial: tiempo en que alcanza la temperatura máxima, puede tener un inicio brusco en unas 24 a 36 horas o puede ser gradual llegando a su temperatura máxima en 3 a 6 días. 

• Fastigio: el tiempo que se mantiene en la temperatura máxima. Puede ser de distintos tipos: puntas, oscilante o remitente. 

• Desfervecencia: regreso al estado normal, puede ser crítica o gradual. 

TIPOS DE FIEBRE

Según la intensidad o cantidad de temperatura: 

• Febrícula: no llega a 38°C en la zona axilar o inguinal

• Ligera: entre 38 y 38.5°C en zona axilar. 

• Moderada: entre 38.5 a 39.5°C en zona axilar. 

• Intensa: Entre 39.5 a 40.5°C en zona axilar. 

• Elevada: más de 40.5°C en zona axilar. 

Según la duración: 

• Corta duración: menos de 10 días. 

• Prolongada: más de 10 días. 

Según la curva febril: 

• Fiebre continua: la temperatura esta siempre elevada y la diferencia entre la temperatura matinal y la vespertina no sobrepasa un grado. 

Ejemplo: 

 Brucelosis

 Infección del tracto urinario

 Tifus

 Fiebre tifoidea 

 Neumonía neumocócica

• Fiebre remitente: al igual que la anterior pero por encima de lo normal, la diferencia entre la determinación matinal y vespertina oscila entre 1 y 1.5°C por la mañana.

Ejemplo: 

 Supuraciones

 Bronconeumonía

 Endocarditis infecciosa

 Neumonía por micoplasma 

 Paludismo por Plasmodium falciparum. 

• Fiebre intermitente: accesos febriles alternados y otros de apirexia, puede ser contidiana o terciana o cuartana, característica de paludismo, supuraciones y tuberculosis. 

Ejemplo: 

 Malaria

 Fiebre negra

 Septicemia

 tuberculosis diseminada

 Pielonefritis aguda con bacteremia

Fiebre recurrente: es una fiebre que alterna al igual que la intermitente pero a manera de ondas. 

Ejemplo: 

 Tifoidea 

 Paludismo

 Tuberculosis

 Cáncer

 Fiebre mediterránea familiar

 Borreliosis

 Hepatitis

 toxoplasmosis

• Fiebre ondulante: varios días de fiebre separados por varios días de apirexia, típica de la brucelosis y en la linfogranulomatosis (fiebre de Pel-Ebstein) 

Ejemplo: 

 Tifoidea 

 Fiebres de malta. 

 Brucelosis 

 Linfogranulomatosis 

• Fiebre héctica: muy elevada de tarde y normal o casi normal de mañana. 

Ejemplo: 

 Tuberculosis crónica cavitaria

 Supuraciones internas

 Procesos sépticos

• Fiebre en dromedario: Dos curvas, una de ascenso y descenso rápido y la otra de ascenso mayor llamados periodo pre paralitico y paralitico, típica de la poliomielitis. 

Ejemplo: 

 Poliomielitis 

 Brucelosis

 Algunas leptospirosis

• Fiebre invertida: La temperatura máxima se registra en la mañana y la mínima en la tarde, característica de la enfermedad de Basedow y en la tuberculosis granúlicas, según su terminación puede ser crisis en la neumonía o lisis en la tifoidea. 

Ejemplo: 

 Enfermedad de Basedow

 Tuberculosis granúlicas

Semiología de la Fiebre

El organismo en condiciones normales mantiene la temperatura corporal dentro de un rango estrecho, independientemente de las variaciones del medio ambiente. A nivel de las axilas, en personas sanas, estos valores oscilan entre 36,2ºC y 37,0ºC (grados Celsius). Normalmente la temperatura es un poco mayor en la tarde, cerca de las 20 horas, y más baja en la madrugada. Esta es una variación de tipo circadiano. 

Termómetros rellenos con mercurio. Se considera que una persona tiene fiebre cuando la temperatura registrada en la axila o la ingle supera los 37ºC; si es en la boca, sobre 37,3ºC y en el recto, sobre 37,6ºC. El pulso sube 10 a 15 latidos por minuto por cada grado de fiebre sobre 37ºC. La respiración también se acelera. Cuando el pulso aumenta menos de lo que se espera, se habla de una bradicardia relativa. Las personas pueden tener diferente sensibilidad para presentar fiebre. Los niños desarrollan temperaturas elevadas con más facilidad. En cambio, los ancianos y los pacientes con insuficiencia renal, pueden no presentar fiebre a pesar de estar con un cuadro infeccioso. 

La temperatura se registra con termómetros que pueden ser rellenos de mercurio o de tipo electrónicos. Los de mercurio son los más usados. Estos hacen uso de la propiedad del mercurio de expandirse con el aumento de la temperatura. Para que la lectura sea confiable es necesario agitar el termómetro para hacer descender la columna de mercurio. Luego se coloca en el paciente de forma tal que se produzca un buen contacto entre la punta del instrumento y la piel o las mucosas, según sea el caso. Se deberá dejar un tiempo suficiente para que el mercurio se expanda y se pueda leer la temperatura correcta una vez que se ha alcanzado una estabilidad. 

Los sitios más frecuentemente usados para estos registros con la boca (bajo la lengua), las axilas, los pliegues inguinales y la ampolla rectal. Entre ellos existen diferencias. Así, con respecto a la temperatura axilar, los registros en la boca y en el recto son un poco más altos (del orden de 0,3ºC a 0,5ºC). Diferencias mayores de 1ºC entre la temperatura rectal y la axilar deben hacer plantear la posibilidad de un proceso inflamatorio a nivel de la pelvis (p.ej.: apendicitis, anexitis). 

Al registrar la temperatura en la axila se debe tener el cuidado que secarla y que la punta del termómetro tome buen contacto con el pliegue. Puede ocurrir que en personas muy delgadas, con la axila muy "ahuecada", la medición no sea exacta. En la boca, la punta del termómetro debe quedar bajo la lengua. El tiempo necesario para un registro confiable varía entre 3 y 8 minutos. 

Se considera que una persona está subfebril, si sus temperaturas oscilan alrededor de los 37,5ºC. Una hipotermia es cuando la temperatura del paciente es menor de 35,0ºC; una hipertermia es cuando la temperatura es mayor de 41ºC. 

Un síndrome febril es un conjunto de síntomas y signos entre los que destacan malestar general, dolores en el cuerpo (mialgias), anorexia y cefalea; al examen físico destaca una temperatura elevada, la piel más caliente, una facie febril (ojos brillosos, mejillas eritematosas), taquicardia, taquipnea, postración. El paciente puede estar algo sudoroso y presentar la orina más oscura, más concentrada. No siempre una temperatura elevada se asocia a un síndrome febril; depende en gran medida de la causa subyacente. 

La causa más frecuente de la fiebre son las infecciones, pero también existen muchas otras condiciones que evolucionan con temperaturas elevadas como algunos cánceres (p.ej.: linfomas, hipernefromas), enfermedades inmunológicas o alérgicas (p.ej.: fiebre por drogas) y enfermedades del mesénquima (p.ej.: lupus eritematoso, vasculitis). 

Se han descrito varios tipos de curvas febriles según las variaciones que presente la temperatura durante el día o a lo largo del tiempo. Hoy en día, es frecuente que estas evoluciones estén interferidas por acción de antipiréticos y los mismos tratamientos. Entre las variantes que se han descrito destaca la curva héctica o séptica, que se caracteriza por "pick" febriles que pueden sobrepasar los 39ºC y que frecuentemente son antecedidos por calofríos. Es frecuente que cuando la temperatura baja, especialmente si se han usado antipiréticos, se produzca una gran sudoración (diaforesis). 

Se habla de fiebre de origen desconocido cuando una persona evoluciona con fiebre importante durante más de 2 a 3 semanas, y que a pesar de un estudio bastante extenso, no se encuentra su causa. Estas situaciones obligan a considerar más posibilidades diagnósticas incorporando algunas que característicamente tienen evoluciones prolongadas o se asocian a gérmenes difíciles de aislar. 

Se habla de una fiebre facticia cuando la persona simula estar con fiebre y engaña al médico o su familia. Habitualmente detrás de esta actitud existe alguna intención secundaria (p.ej., conseguir una licencia médica) o un trastorno de personalidad. El médico debe saber cuándo considerar esta posibilidad, que afortunadamente se da con poca frecuencia. En ocasiones debe vigilar personalmente el registro de la temperatura. 

ETIOLOGIAS MÁS FRECUENTES DE LAS FIEBRES PROLONGADAS, Y TIPOS DE FIEBRE RELATIVAMENTE CARACTERISTICAS EN ALGUNAS AFECCIONES

Se tiene una clasificación para describir los síndromes prolongados: 

1.- FIEBRES INFECCIOSAS 

SEPTICEMICAS: suelen acompañarse de esplenomegalia, algunas septicemias son leucopenizantes (por ejemplo tifoidea); otras como la endocarditis bacteriana, se orientan por los tres síndromes: cardiaco, infeccioso y emboligeno. 

PIOHEMICAS: suelen dar escalos fríos y leucocitosis con polinucleosis alta. 

TUBERCULOSAS: pueden ocurrir en cualquier periodo, desde la primoinfeccion hasta la forma cavitaria. 

VIROSICAS: son de comienzo lento o brusco (en la neumonitis viral, es en forma de coriza febril descendente); en la virosis por mixovirosis es brusco; puede comenzar con o sin escalofríos, según el tipo de virus ( sin escalofríos es en el picornavirus). 

2.- FIEBRE NO INFECCIOSAS

GANGLIONARES: se registra en los linfomas y las leucosis y en el linfogranuloma de cualquier tipo, aunque es relativamente característico el ondulante, o del pel- Ebstein. 

NEOPLASIAS: en los canceres febriles tales como los del hígado, riñón(10%) y gástrico, pueden dar todos los tipos de fiebre, desde la continua hasta la intermitente, también pueden dar fiebre los tumores embrionarios. 

ENDOCRINAS: Hipertiroidismo, acromegalia, gigantismo hipofisario, hiperfunción cortico suprarrenal; es de origen también endocrino de hipertermia fisiológica premenstrual (acción hipertermizante de la progesterona) y de la gestación. 

COLAGENOSICAS: Registrante en el lupus eritematoso y en la panarteritis nudosa. En lo que respecta al primero, es importante el hecho de registrarse en mujeres jóvenes. Los hallazgos de laboratorio son decisivos cuando se encuentra un tenor elevado de gamma globulina y células del lupus es eritematoso. 

ALERGICAS: Por ejemplo, tras la administración de penicilina. 

3.- FIEBRE EN LOS NÑOS: 

Es de hallazgo muy frecuente. Puede acompañarse de síntomas o signos de localización ( por ejemplo, tonsilitis, bronquitis) o bien presentarse aislada o solo con síntomas inespecíficos(cansancio, anorexia, etc.). En este último caso, puede ser la iniciación(periodo preeruptivo) de enfermedades epidérmicas, eruptivas o no(sarampión, rubeola, escarlatina, varicela, parotiditis, hepatitis, mononucleosis infecciosa) además es más frecuente que en niños, cuando la fiebre es de iniciación brusca y elevada, se produzcan convulsiones o vómitos, lo que serían equivalentes al escalofrío de los adultos. 

4.- FIEBRE EN LOS ANCIANOS 

Los ancianos tienen en general poca sensibilidad en sus centros para reaccionar a cambios que en los jóvenes y adultos suelen dar fiebre. De ahí que muchas infecciones, aun graves, transcurran con poco o nulo cambio de temperatura

Son frecuentes en ellos las fiebres de origen urinario, las que deben buscarse sistemáticamente cuando no se aclara el origen de la misma. 

En el estudio de todo enfermo febril es muy importante para la orientación insistir en la semiología física particularizada de algunos elementos: la búsqueda de esplenomegalia, de adenopatías y de hepatomegalia y en el laboratorio: el hemograma, las distintas reacciones de seroaglutinacion, el hemocultivo, etc. Esto último sobre todo, debe ser sistemáticamente hecho cuando no se ha encontrado la explicación de una fiebre que se prolonga, entendiéndose por fiebre prolongada o que sobrepase los siete días con temperatura de más de 38°C. Se investigara además el roteinograma (en especial para la gammaglobulina), etc. 

INTERPRETACIÓN CLÍNICA Y ENFOQUE DIAGNOSTICO

Diferentes estímulos agresivos (por ejemplo infecciones, traumatismos, quemaduras, neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunológicas o genéticas, reacciones adversas por fármacos, ejercicio extenuante, depresión grave, esquizofrenia, estrés psicológico) determinan en el huésped una respuesta multisistemica, que aparece en horas o días y se expresa por un conjunto de síntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematologicas conocida como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que están medidas por algunas de las citosinas mencionadas en la fisiopatología de la fiebre, so inespecíficas e independientes de la ubicación o naturaleza de la agresión. 

A veces constituyen la única evidencia que alerta al médico sobre la existencia de una enfermedad. La fiebre es una reactante de fase aguda y constituye una de las manifestaciones más antiguas e indudables de enfermedad reconocida en el hombre. En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relación entre la fiebre y la respuesta de fase aguda, esta última no se halla presente en todos los enfermos febriles. Los siguientes reactantes de fase aguda: elevación de la eritrosedimentacion, anemia de los trastornos crónicos, neutrofilia y la positividad de la proteína C reactiva tienen el mismo valor que la fiebre como marcadores inespecíficos de una enfermedad. 

En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de presentación de eta en el contexto de los mecanismos de defensa del huésped. Así podrán identificarse las situaciones clínicas que se describen a continuación. 

A.- FIEBRE AGUDA

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La mayoría de las veces es la manifestación de la enfermedad común. Las causas más frecuentes son: infecciones de las vías aéreas superiores- resfrío común, gripe, faringitis, infección de la piel y las partes blandas, infección urinaria y neumonía. No existen patrones i magnitud de fiebre que se asocien de manera específica, con una infección determinada. El grado de elevación de la temperatura corporal no se correlaciona con la gravedad de la enfermedad que lo produce, por ejemplo la infección por VIH evoluciona con febril o escasa elevación de la temperatura corporal. La magnitud de la fiebre expresa la intensidad de la inflamación producida por la noxa y remedando el ritmo circadiano, tiende a ser más alta o tener pico es horario vespertino, en la actualidad es infrecuente observar en los adultos registros térmicos >40°C aun en el curso de infecciones muy graves. Esto se debe a la utilización de registros bucales más que rectales y al uso temprano de antipiréticos y antibióticos. 

La fiebre puede activar una infección por virus herpes simple y estar acompañada por un herpes labial; si bien esto es característico de las enfermedades neumococicas, puede observarse también en infecciones por estreptococos y meningococos. Se ha descrito que la insuficiencia cardiaca congestiva grave puede producir fiebre como resultado de la vasoconstricción cutánea. La elevación de la temperatura corporal, en este caso es leve(>38.5°C) y los valores más elevados pueden indicar endocarditis infecciosa, infarto de pulmón o la coexistencia de una infección que provoco la descompensación cardiaca. 

En la evaluación de un paciente con dolor abdominal, la presencia de fiebre hace más probable una causa inflamatoria-infección o no infecciosa- como etiología del síntoma. Es raro que la temperatura rectal supere los 39°C en las patologías intraabdominales; si esto acontece deberá considerarse la posibilidad de un dolor abdominal referido desde una estructura anatómica extra abdominal. 

La fiebre acompañada de un dolor precordial, en un paciente ambulatorio, sugiere neumonía o pericarditis. 

Es frecuente que en algunos enfermos inmunocompetentes con fiebre aguda no pueda formularse un diagnóstico de certeza en la primera consulta. Había cuenta de que en general evolucionaran en forma satisfactoria, puede adoptarse una de las dos conductas siguientes: 

1.- vigilancia cercana, a la espera de la aparición de síntomas y/o signos diagnósticos 

2.- ampliación de la investigación, evitando el exceso de pruebas auxiliares costosas, a la vez que se solicitan hemogramas, eritrosedimentacion, sedimento de orina, transaminasas y una radiografía de tórax frente y perfil. 

B.FIEBRE PROLONGADA

Es la que dura mas de quince días, independientemente de que se conozca su etiología. La utilidad clínica del concepto de fiebre prolongada es relativa. No debe confundirse con la fiebre de origen desconocido. 

C.FIEBRE DE ORIGEN DESCONOCIDO

El requerimiento de una temperatura mínima (38,3°C) Y la duración de la enfermedad (mayor o igual a 3 semanas) tiene por objeto excluir las enfermedades febriles autolimitadas, aquellas fácilmente identificables con un estudio simple y a las personas sanas cuya temperatura corporal normal excede ligeramente el rango habitual normal(hipertermia habitual) 

Es probable que por el elevado costo de la internación, las rápidas y moderadas técnicas diagnósticas y la sofisticación actual de la investigación de los pacientes ambulatorios, el criterio de la duración de la internación pueda limitarse a 3 días, a tres consultas extrahospitalarias o como lo ha sugerido recientemente el mismo Peters-dorf ser reemplazado por una semana de investigación intensiva e inteligente en un paciente ambulatorio. Algunos autores consideran que la presencia de fiebre durante 15 días es suficiente para el diagnóstico de FOD, si se cumplen los otros criterios diagnósticos. 

En general la FOD constituye una forma de presentación atípica o infrecuente de una patología común, con menos frecuencia, expresa una alteración rara. Las etiologías pueden agruparse con distinta incidencia: 

1.- infecciones (30-40%)

2.-neoplasias (20-30%) (La fiebre paraneoplasica se asocia, en algunos tumores, con niveles plasmáticos elevados de IL-6) 

3.- enfermedades del colágeno (10-20%).

4.-otras patologías (15-20%).

Las diferencias en los porcentajes de las distintas etiologías, entre los estudios publicados, se basan en la época en que se realizó la investigación, la población en estudio y el área geográfica considerada. 

Las infecciones que evolucionan con FOD clásica pueden ser localizadas o generalizadas. 

Durack y Street, con el objetivo de adecuarse a la realidad asistencial actual, han propuesto una nueva clasificación de FOD que incluye las siguientes categorías: 

1.- FOD CLASICA: Definida por los criterios expuestos anteriormente. 

2.- FOS NOSOCOMIAL: caracterizada por fiebre que aparece en varias ocasiones en un paciente internado que no tenía una infección presente o en periodo de incubación su ingreso. 

3.-FOS NEUTROPENICA: consiste en fiebre mayor o igual a 38,3°C en varias ocasiones, en un enfermos neutropenico sin evidencias clínicas de Infeccioso de tres días y con cultivos negativos incubados al menos durante 2 dias. A pesar de la negatividad delas pruebas microbiológicas y de la falta de evidencias de un foco infecciosa, estos pacientes deben ser tratado en forma inmediata como si estuvieran infectados (hasta superar la neutropenia, con antibióticos de amplio espectro y la fiebre persiste con agregado sucesivo de antibióticos para bacterias resistentes y antifungicos). 

4.-FOD asociada con el HIV: Es quizás el mejor aporte de esta nueva clasificación; se expresa por fiebre (mayor igual a 38°) en varias ocasiones en un enfermo en serología positiva para HIV que dura mas de 4 semanas en el paciente ambulatorio o mas de tres días en el internado y en la que no se logra un diagnostico etiológico después de tres días internación a pesar de los estudios adecuados que incluyen al menos dos días de incubación de los cultivos. La FOD asociada con el HIV aparece en la etapa avanzada de la inmunodepresión con recuentos promedios de CD4T muy bajos. En el 75 % de os casos la causa es infecciosa. El diagnóstico más común es la infección por mycrobacterium avium. Seguido por la neumonía por pneumocytis jiroveci. Las causas no infecciosas están representadas por el linfoma y la fiebre por fármacos. Es probable que algunos enfermos coexistan múltiples etiologías. 

Si bien todas estas definiciones enfatizan las necesidad de formular el diagnóstico de FOD luego de una evaluación que excede la anamnesis concienzuda y el examen físico completo y reiterado (buscamos diagnósticos en la piel, por ejemplo purpua palpable de un síndrome vasculitico 2.- Mucuosa petequias conjuntivales en la endocardis infecciosa 3 ganglios por ejemplo adenomegalias en un síndrome linfoproliferativo) no se ha establecido cuales son exámenes complementarios indispensables que deben solicitarse en la etapa inicial de la evaluación. En la bibliografía se hallan numerosas recomendaciones ya que una amplia gama de pruebas pueden ser útiles en la investigación de un paciente con FOD. 

D.- FIEBRE EN UN PACIENTE INMUNOCOMORENDIDO

Puede ser la manifestación más importante y muchas veces la única de una infección potencialmente mortal que además puede ser difícil difícil de diagnosticar. En cada episodio febril puede coexistir más de un foco infeccioso y o de una etiología microbiana. Cuando la inmunosupresión es profunda y prolongada estos enfermos pueden tener graves infecciones locales o sistemáticas en ausencia de fiebre. 

En el enfoque del paciente inmunocomprometido febril deberá basarse en el conocimiento de: 

1.- el tipo duración y gravedad del defecto inmunológico por ejemplo la neutropia intensa y prolongada es un factor de riesgo para infecciones nicóticas que no están presentes en las etapas iniciales de la granulocitopenia. 

2.- los microorganismos y los territorios anatómicos específicos que con más frecuencia resultan involucrados en las complicaciones infecciosas de cada tipo de inmunodeficiencia. 

3.- la concomitancia de más de un defecto en los mecanismos de defensa por ejemplo un enfermo con SIDA que además de tener catéter intravenoso permanente, padece simultáneamente una alteración en la barrera cutánea. 

4.- la intensidad de una evaluación rápida y la urgente administración de un tratamiento antimicrobiano empírico.