Semiología del cuello

ANATOMÍA

Al límite superior del cuello lo conforman el cuerpo de la mandíbula y una línea circular que pasa por los vértices de la apófisis mastoides del temporal y por la protuberancia occipital externa. El límite inferior es una línea imaginaria que pasa por la horquilla esternal, los bordes superiores de las clavículas, las articulaciones acromioclaviculares y la apófisis espinosa de la séptima vértebra cervical. Con fines prácticos el cuello se ha dividido en tres regiones (véase figura 10.1): anterior, lateral (véase figura 10.2) y posterior o nuca. Los músculos esternocleidomastoideos y trapecio delimitan estas regiones denominadas también triángulos del cuello. La región anterior está comprendida entre los bordes anteriores del esternocleidomastoideo y dividida por el hueso hioides en infrahioidea y suprahioidea. La región anterior incluye estructuras que a la vez sirven de punto de referencia para el examen clínico, son: hueso hioides, fácilmente palpable en el ángulo formado por el piso de la boca y el límite superior del cuello; cartílago tiroides, su borde superior sirve de punto de reparo para la bifurcación de la arteria carótida común; cartílago cricoides, corresponde a la sexta vértebra cervical e indica el comienzo de la tráquea; anillos traqueales, el istmo del tiroides usual- mente cabalga sobre los anillos traqueales segundo al cuarto; glándula tiroides, se sitúa a la altura de las vértebras quinta a séptima, en forma de H, con dos lóbulos: derecho e izquierdo, unidos por un istmo.

Las regiones laterales son dos: derecha e izquierda, delimitadas por el borde posterior del esternocleidomastoideo y el borde interior del trapecio.

Cada región lateral comprende:

 Músculos. Esplenio, elevadores de la escápula y los tres escalenos.

 La fosa supraclavicular. Situada por detrás del tercio medio de la clavícula. Se encuentra la proyección del ápex o vértice pulmonar.

 La tercera porción de la arteria subclavia se puede explorar por la palpación de sus pulsaciones.

 La vena yugular externa en la cual se acostumbra evaluar el pulso y la presión venosa.

 La apófisis transversa de la séptima vértebra cervical. La región cervical o nuca está entre el borde posterior del trapecio y el borde posterior del esternocleidomastoideo y en la parte inferior el tercio medio de la clavícula. Los elementos más importantes contenidos en el triángulo posterior son el nervio espinal, los ganglios linfáticos, el plexo braquial y la tercera parte de la arteria subclavia.

En la región posterior se encuentran además las apófisis espinosas de las vértebras cervicales C2 a C7, de las que sobresale la C7.

En todas las regiones del cuello se encuentran además de las estructuras mencionadas, ganglios, vasos linfáticos y vasos sanguíneos.

En condiciones normales el cuello es simétrico, con adecuada movilidad, y a pesar de contener tantas estructuras vasculares, linfáticas, musculares y óseas, no debe producir molestias. Sin embargo, lo más frecuente en caso de patología es la presencia de masas, inflamación o palpitaciones. De ellas el crecimiento simétrico o no de la tiroides es quizá el síntoma más frecuente.

Algunos antecedentes patológicos son importantes y deben tenerse en cuenta cuando se busca entender la sintomatología referida al cuello. Entre ellos: la tuberculosis ganglionar, enfermedades infecciosas del cuello, faringe y vías aéreas superiores.

La riqueza del tejido linfático de esta zona hace fundamental recordar y tener siempre en cuenta las cadenas ganglionares; se calcula que entre 400 y 600 ganglios (aproximadamente 1/3 del total del organismo) discurren por el cuello.

Convencionalmente se acepta que en la evaluación de las masas del cuello aquellas que tienen menos de siete días de evolución son masas inflamatorias (infecciones virales o bacterianas), si el tiempo es entre ocho días y siete meses, el origen es neoplásico y si es de años de evolución, muy probablemente es de origen congénito.

Por su riqueza anatómica, patologías originadas en diversos sitios del cuerpo pueden producir síntomas en el cuello, esto es por ejemplo, patologías cardíacas o pulmonares irradian su dolor a base o zona lateral del cuello o a la mandíbula.

Semiología de cuello

Examen físico

Inspección del cuello

Debe hacerse en frente del paciente, también de perfil y por detrás. La persona debe estar sentada confortablemente y con las manos colgando a los lados del cuerpo o acostada en decúbito dorsal con las manos a los lados del cuerpo o cruzadas sobre el abdomen.

Debe contarse con una buena fuente luminosa ojalá la luz del día.

En los asténicos o longilíneos el cuello es delgado y largo, lo que permite una buena palpación. En los brevilíneos o pícnicos es extremadamente corto y grueso.

Se sugiere observar la piel, ésta es laxa en la parte anterior y densa y adherente en la parte posterior, además se describe tamaño, forma, simetría, deformidades o abultamientos y palpitaciones. En la alineación postural normalmente se aprecia una curva de convexidad anterior — lordosis— cervical normal.

Se deben evaluar los movimientos activos, los efectúa el paciente, y pasivos, los efectúa el examinador. Los movimientos activos como flexión, extensión de 0 a 45º, rotación derecha e izquierda, amplitud de 0 a 60º, inclinación lateral derecha e izquierda de 0 a 45º.

Palpación del cuello

Se realiza palpación en las zonas anterior, posterior y central. En la zona posterior se tiene la columna cervical que se explora así: con el pulpejo del dedo índice se identifican las apófisis espinosas de las vértebras cervicales; la más prominente, la séptima cervical, sirve de referencia límite entre el cuello y el tórax, y a partir de allí se cuentan las vértebras dorsales.

Para evaluar los músculos se hace una pinza con el dedo pulgar y los demás dedos de la mano. Se hace rotación del cuello del lado opuesto del músculo que se explora; así se examina el borde anterior del músculo esternocleidomastoideo y sus inserciones y se aprecia el tono, consistencia y tamaño y se compara con el lado opuesto.

En el triángulo posterior de la región lateral se palpa el músculo escaleno medio; el anterior está cubierto por el esternocleidomastoideo. El músculo trapecio se palpa desde su origen occipital hasta sus sitios de inserción inferior.

Para la exploración de la línea media anterior del cuello el examinador, de pie frente al paciente, delimita el hueso hioides (cuerno mayor), el cartílago tiroides y cricoides y la tráquea. Con los dedos índice, uno a cada lado de la tráquea en el hueco supraesternal, aprecia su posición central —normal— o lateral — anormal.

EXPLORACIÓN DE LOS GANGLIOS

Los ganglios linfáticos son los órganos del sistema inmunitario con más capacidad de reacción ante diversos estímulos (infecciones, neoplasias, enfermedades de depósito, etc.). Se encuentran diseminados por todo el organismo formando grupos territoriales. Algunas de estas localizaciones son de fácil acceso a la exploración física, como, por ejemplo, los ganglios cervicales, supraclaviculares, axilares e inguinales; mientras que otros grupos pueden ser inaccesibles (mediastínicos, mesentéricos, retroperitoneales).

 Adenopatías del cuello

Pueden ser localizadas las cuales pueden ser uni-bilaterales, coincidentes con otras regiones vecinas sobre todo axilas y mediastino y por ultimo generalizadas.

Grupos ganglionares

Es práctico seguir esta clasificación y orden exploratorio de Bailey.

1. Submentoniano

2. Submaxilar

3. Yugular

4. Supraclavicular

5. Del triángulo posterior

6. Auricular posterior

7. Auricular anterior

Adenopatías más frecuentes del cuello

1. Adenopatías inflamatorias agudas: que son unilaterales, dolorosas, de poco tiempo de evolución.

2. Adenopatías inflamatorias crónicas: que suelen ser unilaterales, dolorosas, pueden supurar. Dentro de estas conviene insistir en:

• Debida a una infección focal

• Debida a lúes: cuando esta es primaria son satélites del chancro y tiene un ganglio que es más voluminosos y duro que los restantes.

• Tuberculosas; que al principio son indoloras, móviles con escasa o ninguna fiebre, pero se adhieren a la piel.

• Debidas a linforreticulositosis benigna, relacionadas a la enfermedad el arañazo de gato.

 Adenopatías neoplásicas secundarias: que ofrecen ganglios duros, nodulares, fijos al plano profundo.

 Adenopatías por neoplasias primitivas:

Linfogranuloma: Empieza casi siempre por la linfadenia, de crecimiento lento o agudo, unilateral, muy localizada en un ganglio o grupo de ganglios, propagándose después, por linfangitis, como el cáncer.se caracterizan porque no duelen, no tienen periadenitis y no supuran

.  Linfosarcoma:

Que da ganglios en el cuello y el mediastino y por ultimo puede acompañarse de síndrome mediastinal, en un principio son duros, no elásticos como en la linfogranulomatosis, mas infiltrantes y más fijos.

 Linfoadenopatia folicular gigante:

Enfermedad de Brill- Symmers o hiperplasia folicular gigante de Brill Baerhr Rosenthal; se suele acompañar con o sin esplenomegalia, es poco febril, asociado a dispepsia, disminución del peso.

 Adenopatías por enfermedades sistémicas

La principal es la leucemia linfática crónica que prefiere el cuello axilas e ingle, los ganglios son indoloros, blandos, elásticos, móviles y no supuran.

SEMIOLOGIA DE LA TRÁQUEA:

Situada en la línea media y adelante, la tráquea es fácilmente accesible a la palpación. Cuando existe patología sufre modificaciones en su topografía, en el calibre, relaciones de la vecindad con el árbol bronquial y con la aorta

a) Modificaciones en la topografía: Desviación lateral de la tráquea. En un síndrome pseudocavitario existe desviación de la tráquea, en la zona supraespinosa en inspiración profunda.

Se colocan los dedos pulgar e índice derechos por encima del manubrio esternal e incluyendo a la tráquea, si se observa una desviación homolateral o que indica atelectasia del lóbulo superior o de todo el lóbulo (signo de Cástex).

b) Calibre: Solo se observa en una radiografía simple o en tomografía, sus alteraciones son producidas por el aumento de volumen de los órganos adyacentes como el bocio o cáncer tiroideo

c) Relaciones con la vecindad traqueobronquial

Signo de Oliver: se toma el cartílago cricoides entre los dedos pulgar e índice y al elevarlo se aprecia un tironeo rítmico que coincide con la contracción cardiaca.

Signo de Cardelli: al elevar la tráquea lateralmente a un lado y al otro se aprecian pulsaciones sincrónicas con el pulso.

SEMIOLOGIA LARINGE:

El cartílago tiroides, es visible y palpable en la región media del cuello, es más prominente en los varones que en las mujeres, en el adulto que en el niño. Al examen se estudia su posición y movimiento.

La desviación hacia un lado indica la presencia de un tumor, o una aneurisma o procesos torácicos que provocan la retracción pulmonar el arrastre traqueobronquial hacia el lado enfermo.

EXPLORACIÓN VENOSA DEL CUELLO

Del sistema venoso del cuello interesan dos aspectos: la turgencia, que es la expresión de la presión venosa sistémica y las pulsaciones (o pulso venoso), que son traducción visible del ciclo cardiaco y sus alteraciones.

El examen de las venas se lleva a cabo con el paciente recostado cómodamente sobre almohadas, con una inclinación de 30º/40º y el cuello algo rotado en sentido opuesto al examinador.

La observación de una vena yugular turgente o ingurgitada es la expresión de una dificultad en el retorno venoso generada a nivel del mediastino o de las cavidades cardiacas.

Cuando además de distención venosa se observa circulación colateral y edema en el cuello, parte superior del tórax y extremo proximal de miembros superiores (edema en esclavina) se está ante la presencia de un síndrome mediastínico, causado por compresión de la vena cava superior.

El signo de Kussmaul: Consiste en el aumento patológico de la ingurgitación yugular (presión venosa yugular) durante la inspiración por la dificultad en la distensión de las cámaras ventriculares a la mayor llegada de sangre, observado principalmente en la constricción pericárdica (aumento de rigidez del pericardio), y es más raro de ver en el taponamiento cardíaco; sin embargo, no es raro encontrarlo en cualquier enfermedad que aumente exageradamente la presión venosa en las cavidades derechas como la insuficiencia cardíaca derecha severa y el infarto del ventrículo derecho.

EXPLORACIÓN ARTERIAL DEL CUELLO

1. Inspección y palpación:

Se harán en forma casi simultánea. Normalmente el cuello es tranquilo desde el punto de vista arterial; es decir no hay manifestaciones objetivas osteosensibles. Fuera de esa situación existen varios cambios.

• Eretismo arterial: Permite la percepción de latidos carotideos detrás del esternocleidomastoideo. Coexiste con normalidad orgánica y se halla en la emoción, en el hipertiroidismo y en el simpaticotonismo.

• Baile arterial o Signo de Corrigan: Es decir pulsaciones arteriales visibles y amplias. Este junto con el descenso de la tensión diastólica, el aumento de la presión diferencial, el doble soplo crural de Durozierz y el pulso capilar, constituye un importante signo periférico de insuficiencia aórtica, pues falla pocas veces.

• Visibilidad de latido de las arterias subclavias: En la fosa supraclavicular, inmediatamente detrás de las clavículas, es un signo de esclerosis de esas arterias.

• Visibilidad de un latido en la fosa supraesternal que además es palpable, lo da la aorta esclerosada y elongada

• Aneurismas de la carótida primitiva o de las subclavias: Son raros. Junto con la pulsación se halla la expansión, la que se aprecia con la prueba de los dedos índices colocados paralelamente a uno y otro lado del abultamiento que son separados a cada sístole

2. Auscultación:

Se realiza en la carótida interna y en la subclavia de cada lado. Cuando la carótida interna tiene una estenosis incompleta, ocasiona un soplo sistólico; además por propagación se ausculta el 2do ruido cardiaco.

• Auscultación de las arterias carótidas: este método de examen es importante dado el conocimiento actual de aterosclerosis de las carótidas que constituye una de las causas de la insuficiencia cerebro- vascular. Para esta auscultación debe colocarse al paciente en posición supina. Previamente conviene apreciar el pulso carotideo siguiendo la palpación de las carótidas lo más alto posible, en la proyección de su bifurcación por encima de la misma. En casos de estenosis carotidea por placas de ateroma se palpa un soplo sistólico.

Cuando se hace la inscripción de los ruidos en los tres lugares mencionados (antes, en y después de la bifurcación carotidea), los trazados tienen las mismas características, y se marcan los ruidos cardiacos. Cuando hay placas ateroscleróticas que estenosan la carótida interna con un estrechamiento del 90 %, se inscribe además un soplo sistólico con estenosis de grado menor solamente, el soplo es corto y en la primera fase de la sístole cuando la estenosis llega al 100%, el primer ruido tiende a desaparecer.

• Auscultación de la arteria subclavia: Se ausculta en la región supraclavicular; su oclusión incompleta permite escuchar un soplo sistólico, cuando hay un síndrome del escaleno, se ausculta un soplo sistólico al aplicar el estetoscopio en la primera costilla debajo de la clavícula y previamente rotada la cabeza hacia el lado opuesto y en extensión.

SEMIOLOGIA DE LA TIROIDES:

• Inspección: Solo se puede observar el istmo glandular al momento de pasar saliva especialmente en mujeres jóvenes. Se debe observar la simetría o simetría en los lóbulos. La asimetría puede indicar la presencia de nódulos. Debe complementarse con la palpación.

• Palpación: Se realiza primero la relajación de los músculos del cuello indicando al paciente que flexione la cabeza. Entre las principales maniobras tenemos:

 Maniobra de Quervain: El paciente debe estar sentado con el mentón elevado Los dedos pulgares del examinador se colocan en la nuca y los otros sobre los lóbulos laterales del tiroides y dirigidos hacia arriba de la escotadura esternal; se palpa el istmo del tiroides y su movimiento hacia arriba se siente con la deglución; este movimiento desaparece en el caso de existir una infiltración neoplásica fija.

Puede ser útil girar lateralmente la cabeza hacia el lado izquierdo, para palpar el lóbulo derecho. Utilizar los dedos en el lado opuesto para desplazar la glándula en dirección lateral, hacia el lado derecho, de manera que los dedos que palpan puedan sentir mejor el lóbulo. Se pide a la persona que trague saliva, mientras se examina el lóbulo. Se debe repetir el procedimiento en el lado opuesto.

Al realizar la evaluación de tiroides muchas veces se confunde con la grasa dispuesta de forma horizontal, cartílago cricoides, musculatura del esternocleidomastoideo, etc.

Si se encuentran nódulos se realiza la palpación colocándose delante del enfermo con:

 Maniobra de Crile: se realiza colocándose delante del enfermo y con el pulgar de cada mano palpa sucesivamente el lóbulo del lado opuesto, en busca de nódulos).

 Maniobra de Lahey: para la palpación de los lóbulos laterales, se coloca el pulpejo de un dedo pulgar contra la cara lateral de la tráquea superior, empujando hacia el lado opuesto, con lo que el lóbulo del lado hacia el que se empuja, se exterioriza más hacia delante y puede ser más accesible al pulgar de la otra mano; esta maniobra se completa con la deglución, mientras se palpa). Entre las anormalidades que se observan en este examen son:

• Hiperplasia fisiológica: etapa premenstrual o embarazo

• Bocio difuso nodular

• Tiroiditis

• Cáncer de tiroides

 Maniobra del Marañón: cuando sospeche bocio endotorácico, para ello el paciente debe estar sentado, con los brazos levantados y la cabeza hacia atrás. Si aparece una disnea progresiva la maniobra es positiva.

• Auscultación: Con la ayuda del estetoscopio, ausculte la región tiroidea, especialmente cuando se sospecha hiperfunción de la glándula.

TUMORES

El quiste bronquial. Es una tumoración lateral que se localiza a lo largo del musculo esternocleidomastoideo, al que se desplazan en la porción alta, a la altura del hueso hioides; contiene un líquido seroso o sebáceo, con cristales de colesterol. Cuando supura y fistuliza, se abre hacia la pared en algún sector del borde anterior del musculo esternocleidomastoideo, sobre todo en su porción anterior. Es afección de niños y adultos jóvenes.

El quiste tirogloso. Resultan del residuo del conducto tirogloso y por ello asientan próximos a la línea media, y a nivel del hueso hioides, aunque algunos pocos se sitúan por encima, entre este y la lengua; son lisos, esféricos, bien limitables, no adheridos a la piel (como los quistes sebáceos) y se movilizan con la deglución. Pueden fistulizar.

La bolsa faríngea. Da una tumoración visible del lado lateral izquierdo, blanda, con ruidos hidroaéreos cuando se deglute, y variable por comprensión. Frecuentemente se agrega disfagia

El higroma quístico. Es una tumefacción quística lateral. Rara en el adulto, se ve en la primera infancia se localiza detrás del musculo esternocleidomastoideo o en toda la región supraclavicular. No suele dar síntomas, pues no afecta a la tráquea los vasos ni el esófago. Al tacto muestra su carácter blando, quístico, y su formación, a base de quistes menores es translucida (si se coloca un iluminador por detrás y se la observa de frente.