Los ganglios linfáticos deben examinarse por inspección y palpación, con un método sistemático, región por región, sin omitir ninguno de los grupos ganglionares superficiales accesibles.
INSPECCIÓN
La inspección de los territorios ganglionares tiene por objeto detectar asimetrías o masas visibles, identificar cicatrices de cirugías y/o enfermedades ganglionares previas y/o supuración. El uso de la luz indirecta puede ayudar a resaltar estructuras. Además es probable descubrir lesiones cutaneomucosas que justifiquen adenomegalias satélites (chancro sifilítico, melanoma). La piel por encima de los ganglios normales no debe tener alteraciones; en las adenitis piógenas, esta adquiere edema y rubor. Es característico el color azulado de la piel de la región inguinal que cubre los ganglios del linfogranuloma venéreo. A veces los ganglios enfermos supuran, este signo limita notablemente las posibilidades etiológicas. La presencia de una cicatriz estrellada en la región cervical o supraclavicular es la consecuencia de una linfadenitis tuberculosa que supuró (escrófula).
La linfangitis aguda superficial (inflamación aguda de los vasos linfáticos subcutáneos), identificable como un trayecto eritematoso que se extiende desde la lesión primaria hacia los ganglios regionales, acompaña con frecuencia a las infecciones de la piel y las partes blandas por estreptococos del grupo A.
La tumefacción nodular del tejido celular subcutáneo a lo largo del trayecto linfático define una situación clínica distinta que se conoce como linfangitis nodular, si se asocia al antecedente de una herida traumática contaminada con tierra o acaecida durante tareas de jardinería sugiere esportricosis o nocardiosis.
Además de las alteraciones localizadas en la piel, es posible encontrar lesiones mucosas o cutáneas generalizadas que constituyen excelentes claves diagnósticas.
PALPACION
Debe realizarse con el pulpejo de uno o más dedos (índice, medio, anular), ejerciendo presión variable (inicialmente presión mínima para evitar el desplazamiento de los ganglios) y movimientos circulares o de vaivén. Cuando se exploran los grupos ganglionares de la cabeza y el cuello, los axilares y epitrocleares, el paciente debe estar sentado. El examinador puede ubicarse, indistintamente por delante o por atrás y sostener la cabeza del paciente con una de sus manos. Además al imprimirle movimientos pasivos de flexión, extensión o rotación, se provoca la relajación de los músculos del cuello que favorece la palpación. La realización de la maniobra de valsalva facilita la palpación de los ganglios supraclaviculares los ganglios epitrocleares palpables son habitualmente patológicos.
Mediante la palpación se deben determinar las siguientes características:
Forma y tamaño
Los ganglios normales son estructuras elipsoidales, como un poroto, con un eje mayor de 0,5-1cm, en la región inguinal puede llegar a tener 2cm. El aumento de tamaño, puede ser visible y palpable, y/o los cambios de forma (se hacen esféricos) son signos de patología ganglionar. Cuando un conglomerado ganglionar tiene un tamaño superior a 10 cm en su eje mayor se lo designa como masa ganglionar y es una manifestación característica del compromiso de los ganglios profundos por linfoma o metástasis de carcinoma. Un estudio demostró la ausencia de lesiones neoplásicas en todos los ganglios biopsiados que tenían un tamaño menor de 1cm. En cambio, el cáncer estaba presente en el 38% de las adenomegalias mayores de 2,25cm.
Los ganglios normales son estructuras elipsoidales, como un poroto, con un eje mayor de 0,5-1cm, en la región inguinal puede llegar a tener 2cm. El aumento de tamaño, puede ser visible y palpable, y/o los cambios de forma (se hacen esféricos) son signos de patología ganglionar. Cuando un conglomerado ganglionar tiene un tamaño superior a 10 cm en su eje mayor se lo designa como masa ganglionar y es una manifestación característica del compromiso de los ganglios profundos por linfoma o metástasis de carcinoma. Un estudio demostró la ausencia de lesiones neoplásicas en todos los ganglios biopsiados que tenían un tamaño menor de 1cm. En cambio, el cáncer estaba presente en el 38% de las adenomegalias mayores de 2,25cm.
Sensibilidad
Los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontaneo o a la palpación sugiere un proceso infeccioso, pero no es un dato concluyente. En la leucemia aguda, los ganglios por su rápido crecimiento son dolorosos. En la enfermedad de Hodgkin es característico el dolor ganglionar después de la ingesta de bebidas alcohólicas.
Los ganglios normales son indoloros. La presencia de dolor espontaneo o a la palpación sugiere un proceso infeccioso, pero no es un dato concluyente. En la leucemia aguda, los ganglios por su rápido crecimiento son dolorosos. En la enfermedad de Hodgkin es característico el dolor ganglionar después de la ingesta de bebidas alcohólicas.
Consistencia
Los ganglios normales tienen consistencia blanda, los metastásicos son duros o pétreos y los afectados por procesos linfoproliferativos son firmes. Los ganglios normales o patológicos no laten esta manifestación debe sugerir que la formación que se está palpando como un ganglio sea una estructura vascular arterial. Sin embargo los ganglios que están en estrecho contacto con una arteria pueden tener un latido transmitido.
Los ganglios normales tienen consistencia blanda, los metastásicos son duros o pétreos y los afectados por procesos linfoproliferativos son firmes. Los ganglios normales o patológicos no laten esta manifestación debe sugerir que la formación que se está palpando como un ganglio sea una estructura vascular arterial. Sin embargo los ganglios que están en estrecho contacto con una arteria pueden tener un latido transmitido.
Movilidad
Los ganglios normales son móviles. Los patológicos pueden adherirse entre sí, a la piel y/o a los planos profundos. La pérdida de la movilidad ganglionar normal es un signo semiológico que indica que la patología que enferma al ganglio ha superado el límite anatómico de la capsula, es característica del compromiso neoplásico, aunque también puede hallarse en infecciones.
Los ganglios normales son móviles. Los patológicos pueden adherirse entre sí, a la piel y/o a los planos profundos. La pérdida de la movilidad ganglionar normal es un signo semiológico que indica que la patología que enferma al ganglio ha superado el límite anatómico de la capsula, es característica del compromiso neoplásico, aunque también puede hallarse en infecciones.
INTERPRETACIÓN DIAGNÓSTICA
El hallazgo de ganglios anormales es un signo que obliga al médico a identificar aquellos pocos pacientes con adenomegalias por una enfermedad grave, diferentes d la mayoría que tiene una enfermedad benigna. En el examen físico, además de la evaluación cuidadosa de todos los grupos ganglionares deberá investigarse la existencia de alteraciones semiológicas en el hígado y el bazo. La esplenomegalia asociada con adenomegalias sugiere síndrome mononucleósico, linfoma leucemia aguda, leucemialinfocítica crónica y sarcoidosis.
FISIOPATOLOGÍA DEL SISTEMA INMUNITARIO
Una infección es una invasión de un ser vivo por patógenos (bacterias, protozoos, hongos y virus) capaces de causar daño en el huésped y, si se multiplican sin control, pueden producir la muerte. Las enfermedades ocasionadas por estos patógenos son las enfermedades infecciosas y la respuesta desencadenada frente a ellos constituye la respuesta inmunitaria.
Las funciones del sistema inmunitario son:
• Defensiva: protege al organismo de sustancias extrañas.
• Homeostática: mantiene el equilibrio dinámico (homeostasis) entre las distintas células (propias y ajenas).
Existen 2 tipos de mecanismos de defensa:
a) No específicos, inespecíficos o innatos
Evitan que los patógenos se introduzcan en el organismo, de lo que se encargan sus superficies externas, que actúan como barrera mecánica y química. Puede distinguir entre lo propio y lo ajeno. Es lenta y no tiene memoria sobre el antígeno. Poseen como células macrófagos y neutrófilos.
Piel: impermeable a la mayoría de los microorganismos. Cuando sufre alteraciones (heridas o quemaduras) el individuo es más susceptible a sufrir una infección. Segregan ácido láctico, ácidos grasos de las secreciones sebáceas y sudoríparas y proporcionan un pH ácido.
Mucosas: revisten las aberturas naturales del cuerpo como las vías respiratorias (segregan un mucus que impide la fijación de las bacterias a las células epiteliales que quedan atrapadas en el mucus y son expulsadas al exterior mediante mecanismos como la tos y el estornudo).
Saliva, lágrimas y orina: también ejercen una acción mecánica e higienizante sobre las superficies que bañan. Contienen sustancias bactericidas (lisozima de las lágrimas).
Barreras biológicas: flora microbiana natural. Inhiben la proliferación de bacterias patógenas y hongos porque liberan sustancias bactericidas o porque compiten por los nutrientes esenciales. Las bacterias de la vagina de la mujer proporcionan un pH ácido (ácido láctico) evitando la invasión de patógenos.
b) Específicos o adquiridos o adaptativo
Es un segundo nivel de defensa que responde específicamente a la introducción de sustancias extrañas mediante la respuesta inmunitaria. Se consigue durante la vida. Es más rápida una vez que reconoce un antígeno que anteriormente afectó al organismo, porque tienen memoria sobre el antígeno. Ésta respuesta específica se puede también conseguir gracias a la vacunación donde se introducen las bacterias muertas o virus muertos al organismo. Los linfocitos T y B son los responsables de la inmunidad específica.
Las características de los mecanismos específicos de defensa son:
• Especificidad: los antígenos inducen una respuesta específica contra ellos que supone la interacción con receptores específicos.
• Memoria: suponen una capacidad mayor de respuesta en posteriores contactos con el antígeno.
• Tolerancia: Se eliminan las células que reconocen y responden frente a lo propio.
RESPUESTA ESPECÍFICA.
Se produce junto con las inespecíficas. Existen dos tipos de defensa específica: inmunidad celular o inmunidad humoral; ambas dependen de dos clases distintas de linfocitos, los B y los T. Los linfocitos B sintetizan anticuerpos proteicos llamados gammaglobulinas, y éstas reaccionan contra los antígenos, que son sustancias proteicas extrañas. Los linfocitos T se multiplican y se fijan al antígeno, sólo si éste les es presentado por un macrófago que aporte un antígeno de histocompatibilidad.
Las inmunoglobulinas son unas proteínas globulares fabricadas por los linfocitos T, tienen función de anticuerpo y existen 5 tipos distintos: IgG (atacan a las bacterias y virus, atraviesan la placenta y pueden pasar al embrión, constituyen el 80%). IgA (10% asociadas a secreciones), IgM (constituidas por 5 subunidades adoptando configuración pentaédrica), IgE (participan en procesos alérgicos) y las IgD.
El germen invasor que en su superficie tiene antígeno es fagocitado por el macrófago, los macrófagos son transportados en la sangre y la linfa. Los macrófagos engullen microbios y residuos y presentan los antígenos a los linfocitos T, esto ocurre en los ganglios linfáticos.
1.- Inmunidad celular:
El macrófago presenta los antígenos del microbio al linfocito T. b) el linfocito T se multiplica rápidamente produciendo distintos tipos, algunos retienen la información sobre el antígeno para una futura defensa, otros se dirigen al torrente sanguíneo T “asesinas” , que producen unas proteínas tóxicas para los microbios, las linfocinas. C) los linfocitos T colaboradores activan a los linfocitos B para contribuir con la inmunidad humoral.
2. Inmunidad por anticuerpos (humoral):
Mientras que los linfocitos T pueden atacar directamente a los microorganismos, los linfocitos B lo hacen a distancia, con la síntesis de compuestos químicos llamados anticuerpos, éstos tienen forma de Y o de T. Cada tipo de anticuerpo actúa contra un cierto microorganismo o material extraño fijándose a los antígenos en su superficie. La presencia de antígenos desencadena la multiplicación de linfocitos B. al igual que en la inmunidad celular, se forman células de memoria capaces de reconocer al mismo antígeno e iniciar defensa varios años después.
Los gérmenes patógenos producen sustancias químicamente diferentes a las del organismo humano. El organismo detecta su presencia y fabrica los anticuerpos en células especializadas de los ganglios linfáticos, hígado, bazo y médula ósea. Cualquier sustancia que estimule la producción de anticuerpos por el organismo se considera un antígeno (ejm. polen, polvo…). Los anticuerpos son específicos, sólo cada tipo de anticuerpo puede reconocer a un antígeno específico y no a otros. Así por ejemplo, el anticuerpo destruye al antígeno del virus de la rubeola, y no tiene efecto sobre otros virus o microorganismos patógenos, como los de la gripe, hepatitis o sarampión. El organismo está preparado para fabricar anticuerpos de cualquier antígeno.
Los anticuerpos se suelen producir al principio de la infección en pequeña cantidad y lentamente, pero si al enfermedad perdura más de 3 o 4 días, su producción se incrementa de sobremanera. Los anticuerpos pueden permanecer en la sangre años después de que haya cesado la infección, haciendo al organismo inmune a posteriores infecciones. Así un niño que haya sufrido sarampión, rubéola u otra enfermedad típica de la infancia , queda inmunizado para toda la vida. Cuando administramos vacunas, estamos induciendo en el organismo una “inmunidad activa” forzando al cuerpo a fabricar anticuerpos, también se puede introducir sueros con los anticuerpos suministrados por otro animal, normalmente caballo o cerdo.
RESPUESTA INESPECÍFICA (Inflamación).
Si entran gérmenes en los tejidos corporales, se activa enseguida la respuesta inflamatoria e inmunitaria para restringir su propagación. La inflamación puede quedar confinada de modo natural. Los leucocitos y los elementos invasores vivos y muertos, junto con líquidos toxinas y otros residuos forman una mezcla denominada pus, la acumulación de pus presiona las estructuras de alrededor, lo que causa molestia y dolor, especialmente si el medio circundante no es flexible, como en el caso dentario o incluso puede tener consecuencias graves si se produce la presión en la región cerebral.
Los cuatro signos primordiales de la inflamación son:
- Enrojecimiento
- Hinchazón
- Calor
- Dolor.
El proceso tiene como objetivo atacar, destruir y suprimir cualquier material invasor, y eliminar las células y tejidos dañados e iniciar la curación.
- Enrojecimiento
- Hinchazón
- Calor
- Dolor.
El proceso tiene como objetivo atacar, destruir y suprimir cualquier material invasor, y eliminar las células y tejidos dañados e iniciar la curación.
1. Los capilares se dilatan. La histamina estimula la vasodilatación, y aumenta la permeabilidad de líquidos a través de la membrana.
2. el aumento del flujo sanguíneo produce enrojecimiento y calor. El plasma se vierte en el espacio intercelular y el aporte de fibrinógeno y distintas proteínas facilita la formación de coágulos sanguíneos cuando la piel está destruida.
3. El líquido y plasma derramado de las células dañadas causan el hinchazón, se presionan las terminaciones nerviosas y aparece el dolor.
4. las sustancias químicas liberadas atraen a los leucocitos, neutrófilos y se adhieren a la parte interna de los capilares y después pasan a los tejidos.
5. Los neutrófilos entran en el tejido, atraídos por las sustancias químicas liberadas por las células destruidas.
Fagocitosis: diferentes tipos de leucocitos, rodean y envuelven los elementos más pequeños como bacterias, y restos celulares. La ingestión dura menos de 1 segundo y el material consumido se descompone gradualmente mediante enzimas. Tras al lisis celular, los productos inofensivos se expulsan a través de la membrana del leucocito, hacia el líquido extracelular.
ADENOPATÍAS
La adenopatía o linfoadenopatía es un término científico que denota el estado patológico de inflamación de un ganglio linfático. El aumento de tamaño de los ganglios linfáticos se produce como respuesta a una gran variedad de procesos infecciosos, inflamatorios y neoplásicos.
CARACTERÍSTICAS DE LOS GANGLIOS INFLAMADOS
A la palpación encontramos ganglios:
• Duros, leñosos
• Suaves, elásticos
• Resistentes
• Móviles o fijados en planos profundos
• Dolorosos de forma espontánea o durante su palpación.
Pueden estar asociados a signos como:
• Eritema localizado
• Hepatomegalia
• Esplenomegalia
• Alteración del estado general
ETIOLOGÍA
Las principales causas de los ganglios inflamados son infecciosas o por cáncer.1 La adenopatía es un signo de muchas enfermedades, algunas de ellas poco frecuentes, la gran mayoría de naturaleza benigna (cerca del 1% tienden a ser por causas malignas)
I. INFECCIOSAS
1.- Bacteriana:
a) Faringitis estreptocócica: Es una infección provocada por unas bacterias denominadas Streptococcus del grupo A, y es muy frecuente entre niños y adolescentes. Los ganglios linfáticos del cuello inflamados, sensibles o dolorosos al tacto.
b) Tuberculosis: Mycobacterium Tuberculosis es el agente causal más frecuente de tuberculosis. Desde el pulmón puede diseminarse por vía linfática al resto del organismo. Cuando coloniza los ganglios cervicales provoca unas úlceras características («escrófulas») que pueden drenar material purulento.
2.- Virales:
a) Virus de Inmunodeficiencia Adquirida
Los ganglios linfáticos constituyen uno de los principales órganos diana, por su gran población de linfocitos con receptor CD4, y ocasionan el cuadro de linfadenopatia generalizada persistente. Las adenopatías son simétricas, móviles, de entre 0,5 a 2 cm de diámetro, y de localización cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar.
Los ganglios linfáticos constituyen uno de los principales órganos diana, por su gran población de linfocitos con receptor CD4, y ocasionan el cuadro de linfadenopatia generalizada persistente. Las adenopatías son simétricas, móviles, de entre 0,5 a 2 cm de diámetro, y de localización cervical posterior y lateral, y submandibular y axilar.
b) Virus de Epstein Barr o Citomegalovirus:
Producen habitualmente adenopatías generalizadas (Fiebre de Pfeiffer), aunque también pueden ser causa de adenomegalias cervicales bilaterales y con mayor afectación de los ganglios cervicales posteriores que de los anteriores. También es frecuente la palpación de adenopatías en axila o ingle. Las adenopatías aumentan en la primera semana y disminuyen gradualmente en las dos o tres semanas siguientes. Los ganglios linfáticos alcanzando diversas consistencias: pueden ser duros, blandos o esponjosos.
Producen habitualmente adenopatías generalizadas (Fiebre de Pfeiffer), aunque también pueden ser causa de adenomegalias cervicales bilaterales y con mayor afectación de los ganglios cervicales posteriores que de los anteriores. También es frecuente la palpación de adenopatías en axila o ingle. Las adenopatías aumentan en la primera semana y disminuyen gradualmente en las dos o tres semanas siguientes. Los ganglios linfáticos alcanzando diversas consistencias: pueden ser duros, blandos o esponjosos.
3. Parasitarias
a) Toxoplasma
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por Toxoplasma gondii. La linfadenitis es muy característica de este cuadro. La presentación más frecuente es un nódulo solitario en la región del cuello, preferentemente en los bordes del músculo esternocleidomastoideo. Las adenopatías por toxoplasma raramente supuran, nunca se ulceran y suelen persistir durante meses.
La toxoplasmosis es una enfermedad infecciosa causada por Toxoplasma gondii. La linfadenitis es muy característica de este cuadro. La presentación más frecuente es un nódulo solitario en la región del cuello, preferentemente en los bordes del músculo esternocleidomastoideo. Las adenopatías por toxoplasma raramente supuran, nunca se ulceran y suelen persistir durante meses.
II. INMUNOLÓGICAS
1.- Lupus Eritematoso Sistémico (LES)
Las poliadenopatías forman parte del espectro clínico del LES. Suelen ser de pequeño tamaño y de localización cervical, inguinal o axilar. Las presentan hasta el 25% de los pacientes a lo largo de la evolución y son más frecuentes al inicio de la enfermedad o con los brotes.
Las poliadenopatías forman parte del espectro clínico del LES. Suelen ser de pequeño tamaño y de localización cervical, inguinal o axilar. Las presentan hasta el 25% de los pacientes a lo largo de la evolución y son más frecuentes al inicio de la enfermedad o con los brotes.
III. NEOPLASICAS
1.- Linfomas:
a) Linfoma de Hodgkin: trastorno neoplásico maligno que se origina del tejido linfoide; se caracteriza por el aumento de volumen de grupos ganglionares, ya sea en cuello o mediastino, y se disemina a otras estructuras linfoides como el bazo y posteriormente a todo el organismo. Las adenopatías tienen predominio cervical del 60 al 80% de los casos, le siguen las axilares en 6 a 20%, y por último las inguinales de 6 a 12%. Los nódulos mediastinales se encuentran involucrados en 60% de las ocasiones, mientras que los retroperitoneales están crecidos en 25 % de los casos. Son elásticos e indoloros.
2.- Leucemias
La leucemia linfática crónica (también denominada leucemia linfocítica crónica o LLC) es un cáncer de la sangre en el que la médula ósea y los órganos del sistema linfático producen demasiados linfocitos B, los cuales infiltran progresivamente la médula ósea, los tejidos linfáticos. No es imprescindible realizar una biopsia de una de las adenopatías afectas, salvo si se sospecha la transformación de la LLC a un síndrome de Richter (afección poco frecuente en la que la leucemia linfocítica crónica (LLC) se convierte en un tipo de linfoma de crecimiento rápido).
La leucemia linfática crónica (también denominada leucemia linfocítica crónica o LLC) es un cáncer de la sangre en el que la médula ósea y los órganos del sistema linfático producen demasiados linfocitos B, los cuales infiltran progresivamente la médula ósea, los tejidos linfáticos. No es imprescindible realizar una biopsia de una de las adenopatías afectas, salvo si se sospecha la transformación de la LLC a un síndrome de Richter (afección poco frecuente en la que la leucemia linfocítica crónica (LLC) se convierte en un tipo de linfoma de crecimiento rápido).
3.- Nódulo de Virchow
Es una adenopatía supraclavicular izquierda que puede ser secundaria a metástasis de una neoplasia maligna, generalmente de localización torácica o abdómino-pélvica (cáncer gástrico).
Es una adenopatía supraclavicular izquierda que puede ser secundaria a metástasis de una neoplasia maligna, generalmente de localización torácica o abdómino-pélvica (cáncer gástrico).
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