1.- DEFINICIÓN
Es una enfermedad de etiología desconocida caracterizada por un incremento de la presión arterial pulmonar por encima de 25 mm Hg en reposo y de 30 mm Hg con el ejercicio, esto se deberá a una vasoconstricción del árbol vascular pulmonar.
Valores normales de la presión arterial pulmonar
• Presión sistólica: 25 mmHg
• Presión diastólica: 8 mmHg
• Media: 14 mmHg
2.- EPIDEMIOLOGIA
Incidencia: Es de 2 casos por millón, existe un predominio femenino.
La prevalencia estimada de HAP a nivel mundial es de 30-50 casos/ millón de población adulta. En México, así como en América Latina, no existen datos específicos sobre la prevalencia. Debido a esto, se tiene en desarrollo el Registro Latinoamericano de Hipertensión Pulmonar (RELAHP), proyecto observacional y multicéntrico perteneciente al Departamento de Circulación Pulmonar de la Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT), que inició en abril de 2014 y finalizará en marzo de 2019. Se ha reportado una relación mujer: hombre de 4:1, con una media de edad de 50 años, aunque se puede presentar a cualquier edad. Las mujeres y pacientes jóvenes presentan mayor supervivencia. Los factores de riesgo para desarrollar HAP han sido categorizados de acuerdo con su fuerza de asociación y su probable papel causal, se ha observado que algunos factores que contribuyen a una peor evolución son el diagnóstico de hipertensión portopulmonar o HAP hereditaria, hombre mayor de 60 años.
3.- CLASIFICACIÓN
1. Grupo 1. Hipertensión arterial pulmonar (HAP)
1.1. Idiopática (HAPI)
1.2. Hereditaria
1.2.1. BMPR2
1.2.2. ALK1, endoglina (con o sin telangiectasia hemorrágica hereditaria)
1.2.3. Desconocida
1.3. Inducida por drogas y toxinas (metanfetaminas)
1.4. Asociada con (HAPA)
1.4.1. Enfermedades vasculares del colágeno
1.4.2. Enfermedades cardíacas congénitas
1.4.3. Hipertensión portal
1.4.4. Infección por VIH
1.4.5. Esquistosomiasis
1.4.6. Anemia hemolítica crónica
1.5. Hipertensión pulmonar persistente del recién nacido
1 . Enfermedad venooclusiva pulmonar (EVOP) y/o hemangiomatosis capilar pulmonar (HCP)
2. Grupo 2. Hipertensión pulmonar debida a enfermedad cardíaca izquierda
2.1. Disfunción sistólica
2.2. Disfunción diastólica
2.3. Enfermedad valvular
3. Grupo 3. Hipertensión pulmonar asociada a enfermedades respiratorias y/o a hipoxemia
3.1. Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)
3.2. Enfermedad pulmonar intersticial
3.3. Otras enfermedades pulmonares con patrón mixto restrictivo y obstructivo
3.4. Síndrome de apneas durante el sueño
3.5. Hipoventilación alveolar
3.6. Exposición crónica a grandes alturas
3.7. Displasias pulmonares
4. Grupo 4. Hipertensión pulmonar por enfermedad tromboembólica crónica (HPTEC)
5. Grupo 5. Hipertensión pulmonar con mecanismos multifactoriales no claros
5.1. Desórdenes hematológicos: trastornos mieloproliferativos, esplenectomía
5.2. Trastornos sistémicos: sarcoidosis, histiocitosis de células de Langerhans: linfangioleiomiomatosis, vasculitis.
5.3. Trastornos metabólicos: enfermedades por depósito de glucógeno, enfermedad de Gaucher, desórdenes tiroideos.
5.4. Otros: obstrucción tumoral, mediastinitis fibrosante, insuficiencia
FISIOPATOLOGIA
Los pacientes con PAH tienen rasgos histopatológicos comunes caracterizados por hipertrofia de la túnica media, fibrosis excéntrica y concéntrica de la íntima, trombos recanalizados que se observan como membranas fibrosas y lesiones plexiformes. Parece que los fenómenos subyacentes al desarrollo de PAH incluyen vasoconstricción, proliferación vascular, trombosis e inflamación.
Es bien conocido que el desequilibrio entre las propiedades vasoconstrictoras y vasodilatadoras de la circulación pulmonar es el problema principal en la HAP.
Este desequilibrio es multifactorial; durante los últimos años, se ha otorgado un mayor peso a factores desencadenantes de esta alteración, dentro de los cuales se encuentran factores moleculares y celulares, así como diversos componentes de inflamación puede también darse por procesos infecciosos como es el VIH , desencadenante como toxinas y fármacos en el cual un 70% de la hipertensión arterial pulmonar se da por enfermedades genéticas, en el cual se encuentra la mutación del gen 2q33 encargado de controlar el crecimiento, diferenciación y apoptosis de las células endoteliales y células del musculo liso pulmonar. Existen enfermedades hereditarias o genéticas que conllevan a la mutación de este gen generando así proliferación de estas células y degeneración del endotelio procediendo a un aumento de la presión pulmonar.
Principalmente se da por la el desbalance que existe entre los vasodilatadores y vasoconstrictores mediados por tres elementos: la vasoconstricción, proliferación de células, trombosis. Todas ellas remodelan la pared vascular produciendo desequilibrio entre ellas lo que hace un aumento de la presión arterial pulmonar con un aumento de gasto cardiaco, conforme va la enfermedad progresa predomina la vasoconstricción, la resistencia pulmonar se hacen fijas y la arterias dejan de responder a los vasodilatadores, empieza el engrosamiento de la pared de la cavidad derecha y por consiguiente se dan las manifestaciones derechas.
CLASIFICACIÓN FUNCIONAL SEGÚN NYHA
CLASE I: Pacientes con síntomas mínimos que no limitan sus actividades físicas, la actividad física ordinaria no provoca disnea, ni fatiga ni dolor en el pecho.
CLASE II: pacientes con síntomas que limitan levemente la actividad fisca, el paciente esta cómodo en reposo.
CLASE III: pacientes con síntomas que limitan la actividad física de forma marcada, paciente esta cómodo en reposo pero siente disnea, dolor en el pecho, con una actividad física de intensidad inferior a la ordinaria.
CLASE IV: pacientes que incapacitan de realizar ejercicios físicos y provocando así disnea en reposo.
FACTORES DE RIESGO
1. FARMACOS Y TOXINAS:
• Aminorex
• Cocaína
• Anfetaminas
2. CONDICIONES DEMOGRAFICAS:
• Sexo : femenino
• Edad: mayores de 50 años
3. ENFERMEDADES:
• Infecciones por VIH
• Hipertensión portal
• Enfermedades hepáticas
• Enfermedades congénitas
• Cortocircuitos congénitos izquierda y derecha
HALLAZGOS SEMIOLÓGICOS EN HIPERTENSIÓN ARTERIAL PULMONAR
A la inspección y palpación se halla la presencia de un latido sagital para esternal izquierdo en el 2do y 3er espacio intercostal, generado por la actividad de la arteria pulmonar para aumentar la evidencia se recomienda realizar la maniobra del talón de Dressler.
A la percusión se puede evidenciar matidez en el segundo espacio intercostal representativo de una dilatación de la arteria pulmonar.
A la auscultación el 2do ruido cardiaco está desdoblado se escucha soplo sistólico eyectivo en el 2do espacio intercostal izquierdo, los anteriores signos catalogados como el complejo pulmonar de Chavez1, algunos casos un soplo diastólico de regurgitación pulmonar (soplo de Graham- stell) de carácter espirativo en 2do y 3er espacio intercostal izquierdo, lo cual traduce en insuficiencia funcional de la sigmoidea pulmonar.
Signos de insuficiencia tricuspidea o de insuficiencia pulmonar y/o claudicación ventricular son hallazgos tardíos a consecuencia del desfallecimiento de la bomba derecha a causa de la hipertensión arterial pulmonar.
En el pulso yugular, se reconoce una pulsación pre sistólica “saltona” onda “a” gigante por la sobrecarga de trabajo de la bomba derecha en la hipertensión de la arteria pulmonar.
Hallazgos semiológicos en estadio inicial:
Se detecta el antecedente de disnea de esfuerzo, que presenta mayor fatigabilidad, dolor de tipo anginoso, episodio sincopal y/o hemoptisis.
En estadios más tardíos se encuentran signos de pacientes con falla de la bomba derecha la presencia de hepatomegalia pulsátil, ingurgitación yugular, edema, derrames en cavidades.
DIAGNOSTICO
El diagnostico se puede resumir en la historia clínica, la anamnesis, el examen físico, exámenes auxiliares.
El estándar para de oro para el diagnóstico del HAP es el cateterismo cardiaco derecho En caso de tener contraindicaciones para realizar dicho estudio, se puede confirmar la sospecha de HAP mediante ecocardiograma transtorácico, además de realizar pruebas de función pulmonar y tomografía computarizada torácica para identificar enfermedades pulmonares o cardiopatía izquierda. Si no hay datos de enfermedad cardiaca o respiratoria, se recomienda realizar una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q), angiografía pulmonar por tomografía en sospecha de hipertensión pulmonar por tromboembolismo crónico.
El diagnóstico de HAP es fundamentalmente hemodinámico, determinándose como una PAPm en reposo > a 25 mmHg.1
EKG : En el electrocardiograma se puede evidenciar una hipertensión de la arteria pulmonar cuando se evidencia un crecimiento auricular derecho.
ECOCARDIOGRAFÍA DOPPLER TRANSTORACICA (EDTT): Es una herramienta no invasiva que se usa en pacientes que se sospecha de hipertensión de la arteria pulmonar; esta prueba proporciona valores hemodinámicos que evalúan el ventrículo derecho; también permite diferenciar la etiología y el pronóstico de la enfermedad. A pesar de ser un buen instrumento nunca se debe de usar para dar el diagnóstico definitivo ya que este solo da algunos elementos pronósticos.
GAMMAGRAFÍA PULMONAR DE VENTILACIÓN / PERFUSIÓN (V/Q): Es el examen que se usa para descartar hipertensión pulmonar tromboembolia crónica Cuando la gammagrafía no es concluyente y se tiene una alta sospecha, es necesario realizar una angiografía pulmonar por tomografía o una angiografía pulmonar por cateterismo cardiaco derecho para confirmar el proceso tromboembólico.
TC DE TÓRAX: Este examen ofrece imágenes de alta resolución que ayudan a evaluar el parénquima pulmonar orientando así a ala posible etiología. Cuando se sospecha puede ayudar a determinar si existe presencia de material trombótico crónico en las arterias pulmonares, aumento de flujo en arterias bronquiales hipertróficas, infartos pulmonares y, en algunos casos, patrón en mosaico.
CATETERISMO CARDIACO DERECHO:
Es importante realizar un estudio hemodinámico invasivo en todos aquellos pacientes en los cuales se haya establecido la sospecha de hipertensión de la arteria pulmonar mediante procedimientos no invasivos y en los cuales se planeé iniciar tratamiento. El cateterismo cardiaco derecho se considera el estándar de oro para establecer el diagnóstico de HAP. Este procedimiento presenta bajos índices de morbilidad y mortalidad cuando es realizado en centros donde se realice estos exámenes.
PLACA DE TÓRAX
La radiografía posteroanterior de tórax en un paciente con hipertensión pulmonar idiopática se aprecia cardiomegalia significativa, dilatación de la aurícula derecha, arterias pulmonares centrales y dilatadas y reducción difusa de la vascularización periférica.
TRATAMIENTO
La hipertensión pulmonar primaria (HPP) es una enfermedad que presenta una evolución progresiva y para la cual no se dispone de tratamiento curativo a pesar de los avances que se han producido en las dos últimas décadas. El objetivo primario del tratamiento ha sido desde la descripción de la enfermedad hasta la actualidad mejorar la sintomatología y la supervivencia.
MEDIDAS GENERALES
Actividad Física y Rehabilitación supervisada
La hipertensión arterial pulmonar (HAP) restringe la capacidad física, afecta la calidad de vida y genera depresión y ansiedad. El entrenamiento respiratorio y el ejercicio se asocian a una mejoría sintomática. Debido a la gravedad de la enfermedad, se recomienda el inicio del entrenamiento en el ámbito hospitalario o en un centro de rehabilitación especializado en enfermedades cardiovasculares y respiratorias graves.
• Ejercicio aeróbico suave y progresivo, a baja carga con una frecuencia de 4-5 días a la semana
• Debe evitarse el ejercicio que produzca síntomas graves (síncope, lipotimia)
Viajes aéreos o exposición a la altura (>2000 m)
Si bien es cierto que se ha descripto una aceptable tolerancia durante los vuelos en pacientes estables, se considera prudente recomendar oxígeno suplementario a pacientes en clase funcional III/IV de la Organización Mundial de la Salud o aquellos con saturación de O2
Soporte psicosocial
Muchos pacientes con HAP desarrollan ansiedad y depresión con el consiguiente deterioro en su calidad de vida. Han sido comunicados los efectos de la HAP sobre la función cognitiva, tales como trastornos de la memoria y la atención. Los grupos de ayuda de pacientes con HAP podrían jugar un rol importante y los pacientes deberían ser estimulados a unirse a este tipo de grupos.
Otras posibilidades terapéuticas están basadas en terapia vasodilatadora, de soporte y el trasplante pulmonar o cardiopulmonar.
TERAPIA DE SOPORTE
Suplementos de oxígeno
La oxigenoterapia consigue aliviar la hipoxia arterial y atenúa la hipertensión pulmonar en pacientes con insuficiencia cardiaca derecha e hipoxemia intensa. No obstante, su efecto a largo plazo y las concentraciones de O2 a utilizar están todavía por definir por lo que en la actualidad no se puede recomendar su utilización de forma generalizada.
Anticoagulantes
El uso de anticoagulantes orales está altamente recomendado en los pacientes con HPP con el objetivo de reducir el riesgo de formación de coágulos y mantener un flujo sanguíneo adecuado, aunque su eficacia es difícil de demostrar. El anticoagulante mayoritariamente empleado es la warfarina, que debe ajustarse para mantener un INR alrededor de 2.
Diuréticos
Parecen tener un marcado beneficio en la sintomatología de los pacientes con HPP. La administración de diuréticos requiere controles de electrolitos para evitar hiponatremia e hipokalemia. Las dosis de diuréticos van a depender del equilibrio existente entre su relación beneficio/ riesgo, llegando incluso a requerir algunos pacientes dosis muy altas de hasta 250-500 mg/día de furosemida.
Digitálicos
El uso de digitálicos permite mejorar la perfusión coronaria por su efecto inotrópico positivo sin aumentar el consumo miocárdico de oxígeno. A pesar de ser el fallo cardiaco una de las causas más frecuentes de muerte en pacientes con HPP. Los digitálicos deben administrarse con cautela debido al elevado riesgo de toxicidad que supone, sobre todo en su asociación con diuréticos. La dosis de digitálicos variará en función de las características intrínsecas del paciente manteniendo los niveles séricos en el rango terapéutico entre 0,8 y 2 ng/ml.
TERAPIA VASODILATADORA
La administración de vasodilatadores orales tiene como objetivo reducir la presión arterial pulmonar y aumentar el gasto cardiaco. Varios grupos farmacoterapéuticos se han estudiado con estos fines, nitratos, hidralazina, isoprostenerol, tolazolina, fentolamina, siendo los antagonistas del calcio la familia que revela mayor interés.
La comprensión de los mecanismos etiopatogénicos de la HPP se ha desarrollado fundamentalmente a partir de la identificación del endotelio como regulador clave de la función vascular. Este descubrimiento permitió identificar sustancias de síntesis endotelial que tienen un papel fundamental en la patogenia de la enfermedad, como el óxido nítrico, la prostaciclina, y la endotelina. Estos hallazgos han contribuido a modificar radicalmente el tratamiento de la HPP y se ha pasado de una estrategia dirigida a corregir estrictamente la vasoconstricción a otra cuyo objetivo es corregir el desequilibrio de sustancias con propiedades vasoactivas derivadas del endotelio.
Antagonistas del calcio
El tratamiento con antagonistas del calcio ha demostrado mejoría en los síntomas, en la tolerancia al ejercicio, en la hemodinámica cardiopulmonar y en la supervivencia por su acción vasodilatadora sobre la musculatura lisa vascular pulmonar. Desgraciadamente sólo en un pequeño número de pacientes (20-25%) el tratamiento con antagonistas del calcio resulta beneficioso, aunque cuando la función ventricular derecha está alterada se desaconseja su uso, ya que el efecto inotropo negativo podría anular cualquier beneficio esperable del tratamiento. El tratamiento en pacientes no respondedores conduce a numerosos efectos adversos (hipotensión sistémica, edema pulmonar, insuficiencia ventricular derecha y muerte) contraindicándose su administración. La dosis a utilizar en el tratamiento a largo plazo viene determinada por la prueba vasodilatadora, se ha de administrar cada 6-8 h la mitad de la dosis que produjo respuesta positiva en la misma. Se ha utilizado nifedipino en dosis que varían desde 30 mg a 340 mg/día y diltiazem 120-900 mg/día en caso taquicardia en reposo.
Antagonistas de los receptores de endotelina
Aquí tenemos al bosentán y ambrisentán están aprobados para el tratamiento de la PAH. Ambos mejoran la tolerancia al ejercicio. El tratamiento con bosentán se inició con 62.5 mg cada 12 h el primer mes y se incrementó a 125 mg cada 12 h después. El ambrisentán se inicia en dosis de 5 mg una vez al día y puede incrementarse a 10 mg diarios. Debido a la elevada frecuencia de resultados anormales en las pruebas de función hepática por el uso de estos fármacos, en especial el aumento de las transaminasas, se recomienda vigilar la función del hígado cada mes durante todo el tiempo que se utilicen. El bosentán está contraindicado en pacientes que al mismo tiempo usan ciclosporina o gliburida.
Prostaciclinas
Las prostaciclinas, derivadas del ácido araquidónico, es uno de los vasodilatadores más potentes conocidos, además inhibe la agregación plaquetaria y tiene la capacidad de disolver agregados ya formados.
También ejerce otros efectos como son:
• Mejoría de la lesión celular endotelial.
• Inhibición de la proliferación y migración de las células vasculares.
• Revertir el remodelado vascular pulmonar.
• Favorece la eliminación de endotelinas tipo 1.
• Efecto inotrópico positivo.
• Aumento de la oxígenación del músculo esquelético.
Óxido nítrico
El NO es sintetizado en el endotelio vascular a partir de la L-arginina por acción del enzima óxido nítrico sintasa (NOS). El NO difunde a las células del músculo liso vascular activando a una guanilato ciclasa citoplasmática que cataliza el paso de GTP a GMPc. Altos niveles de GMPc provocan la activación de proteínas quinasas inactivas que tras la fosforilación de diversas proteínas conducen una disminución del Ca2+ intracelular. La disminución del Ca2+ citosólico tiene como efecto final la relajación del músculo liso endotelial.
El NO se administra por vía inhalatoria en dosis de 5 a 180 ppm. La ausencia de efectos sistémicos significativos se relaciona con su inactivación por la hemoglobina formando la nitrosilhemoglobina. El NO tiene una elevada afinidad por la hemoglobina, del orden de 400.000 veces superior a la del O2, es por todo ello por lo que tiene una semivida corta de 3-6 s.
Sildenafilo
El sildenafilo es un análogo estructural de la cafeína. Actúa inhibiendo la hidrólisis del GMPc, al bloquear la GMPc fosfodiesterasa (PDE), provocando un incremento de los niveles de GMPc. Se ha demostrado que presenta una mayor selectividad por la PDE5 que por las isoformas 1, 3, 4 y 6. La PDE5 es el subtipo que mayoritariamente se encuentra en el lecho vascular pulmonar y es más abundante en el pulmón que en cualquier otro tejido. Esto permite que el sildenafilo produzca una vasodilatación pulmonar selectiva con un mínimo efecto sistémico. Su vida media de eliminación es de 4 horas. Se metaboliza mayoritariamente vía citocromo P450, por la isoenzima CYP3A4. Las reacciones adversas más frecuentemente descritas son: rubor, dolor de cabeza, dispepsia, y dolor muscular.
TRASPLANTE DE PULMÓN
El trasplante pulmonar bilateral o el cardiopulmonar en la HAP es una opción ante el fracaso del tratamiento en pacientes seleccionados La necesidad del trasplante ha disminuido por la eficacia del tratamiento específico. Sin embargo, los pacientes en clase IV o los que permanecen en clase III a pesar de la terapia combinada deben ser referidos a un centro de trasplante.
Los pacientes deben ser derivados tempranamente antes de la aparición de insuficiencia renal, cardíaca o hepática, porque son entidades que aumentan la mortalidad en lista de espera.
Indicaciones de trasplante pulmonar en la HAP
• Edad < 55-60 años.
• Ausencia de afectación significativa en órganos extratorácicos.
• Persistencia en CF III-IV a pesar del tratamiento farmacológico máximo.
• Enfermedad rápidamente progresiva.
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