Eje eléctrico del corazón

El eje eléctrico es la resultante de la actividad eléctrica del corazón de cada ciclo cardiaco, es el vector resultante de la despolarización de los ventrículos

En hipertrofia ventricular izquierda hay un desplazamiento del eje eléctrico hacia la izquierda, y en hipertrofia ventricular derecha hay un desplazamiento del eje eléctrico hacia la derecha.

Es normal entre 0º y 90º, el desplazamiento del eje eléctrico ayuda al diagnóstico de ciertas patologías como:

o Hipertrofia ventricular izquierda o derecha

o Isquemia miocárdica

o Trastornos de conducción.

Para el cálculo del eje se utiliza las 6 derivaciones de los miembros y el sistema hexaaxial, es importante saber y determinar cuáles son las perpendiculares de cada derivación, también donde está el polo positivo de cada derivación, porque este se constituye el centro de observación de la actividad eléctrica del corazón y determina la posición del eje.

 La mayoría de las personas tienen el eje entre 0° y 90° grados pero puede variar normalmente entre -30° y +110°.

Para calcular el eje eléctrico

1.- Ubicamos en las derivadas del plano frontal, la derivación más isoeléctrica o isodifásica, es aquella cuyas ondas negativas y positivas suman cero, consideramos todas las ondas negativas como ondas que restan y las positivas como ondas que suman, se considera la onda R como principal onda positiva y las ondas Q y S como negativas.

2.- Se asume que el eje es perpendicular a esa derivación isodifasica o que por lo menos es paralelo a la derivación perpendicular. Suponiendo que la derivada isodifasica está en DII, entonces su perpendicular es AVL, entonces el eje eléctrico esta sobre AVL, lo que no sabemos es en qué sentido discurre: hacia -30 o hacia +150; el que determina la posición del eje es la perpendicular (AVL), si AVL es predominantemente positivo, entonces el eje eléctrico se dirige hacia el polo positivo de AVL y este es -30. Si AVL fuera predominantemente negativo, el eje eléctrico se dirigiría al polo negativo de AVL, es esta en +150.

3.- Puede pasar que encontremos un EKG en que ninguna derivación de los miembros suma cero, entonces escogemos la que más se acerque a cero. De todas maneras el eje eléctrico va a discurrir más o menos paralelo a la perpendicular. Si tomamos AVF como la que más se acerque a cero, entonces la perpendicular de acercará a DI, luego vemos si el eje está en 0° o está en +180, entonces vemos DI, como es predominantemente positivo, entonces el eje esta en 0°, pero como AVF no es completamente isoeléctrica, entonces el eje no está exactamente en cero grados, estará o 15° más cerca o 15° más lejos; ¿cómo decidimos esto? No fijamos en la derivación original, si es predominantemente positiva entonces el eje eléctrico esta mas 15°, si fuera predominantemente negativa, estaría 15° más lejos, en este caso estaría a -15°, discretamente desviada hacia la izquierda.

4.- Otra forma rápida es ubicarnos en D1 y AVF, y luego trazamos el plano; si observamos que:

a. D1 y AVL ambos son predominantemente positivos, el eje eléctrico es normal

b. Si D1 es negativo y AVF es positivo, el eje eléctrico esta desviado a la derecha

c. Si D1 de positivo y AVF es negativo, el eje eléctrico esta desviado a la izquierda

d. Si D1 y AVF son negativos, es muy raro, se ve en cardiopatías congénitas, se habla de una extrema desviación del eje eléctrico hacia la derecha.

Practica

AVL es el más isoeléctrico, su perpendicular seria D2, como D2 es predominantemente positivo, entonces el eje eléctrico se dirige hacia su polo positivo, el eje eléctrico estaría aproximadamente en 60°, pero AVL no es completamente isoeléctrico, es más negativo que positivo, entonces el eje se aleja de AVL en 15°, entonces el eje esta en 75° Isodifasico en D3, la perpendicular seria AVR, este es más negativo, entonces el eje esta en 30° aproximadamente, entonces la derivación original es más negativa, por lo tanto el eje se aleja 15°.

La más isoeléctrica se encuentra en AVR, la perpendicular seria D3, este es positivo, entonces el eje eléctrico está en el polo positivo de D3 en 120°.

El más isoeléctrico está en AVR, pero DIII, es más negativo, entonces está en el polo negativo de DIII, está en -60°

BLOQUEOS DE RAMA DEL HAZ DE HISS

El impulso eléctrico se origina en el nodo sinusal, pasa a la AD, a la AI, puede sufrir bloqueos a nivel auriculoventriular o en el Haz de Hiss o a nivel de sus ramas, el impulso puede bloquearse a nivel de la rama derecha, de toda la rama izquierda, a nivel de las ramas de la rama izquierda a nivel anterosuperior o posteroinferior.

En el caso de la rama izquierda, se dice bloqueo completo de rama izquierda o trastorno de conducción de rama izquierda, en cualquier caso se habla de bloqueo completo de rama izquierda o derecha cuando el QRS dura más de 0.12 seg.

Bloqueo de rama derecha

Cuando se produce un trastorno en la conducción en la rama derecha del haz de His, normalmente la primera parte de los ventrículos en despolarizarse es el tabique y lo hace de izquierda a derecha por el retraso de 60 mseg

 De modo que en el bloqueo de rama derecha, la primera parte de la despolarización ventricular no se altera, se despolariza normalmente el septum, y el VI

 Lo que si se altera es que ya no se va a registrar en forma simultanea un vector resultante de la despolarización, ya que el VD se despolariza tardíamente

 Además se va a producir un ensanchamiento del complejo QRS, esto va a ocasionar en el plano frontal un vector que se dirige de abajo para arriba y de izquierda a derecha y se dirige a AVR, y hace que aparezca una gran onda R ancha y amplia en AVR

 También una onda S ancha y amplia en D1, porque capta el vector de despolarización por su cola.

 En el plano horizontal ocurre que el inicio de la despolarización ventricular es normal: despolarización septal, despolarización del VI, pero el vector de despolarización del VD se retrasa y produce un vector de atrás adelante y de izquierda a derecha, y es captado por V1 como una onda R´, porque se dirige directamente a V1 y es ancho por la inducción lenta del impulso.

 En V5 y V6, produce despolarización septal, del VI, del VD que produce la S, porque V6 está viendo la cola de despolarización del VD.

 Entre 0.10 y 0.11, se dice bloqueo incompleto de rama derecha, cuando mide menos de 0.10, se dice trastorno de conducción de rama derecha

 La repolarización en el bloqueo de rama derecha produce ondas T que se oponen a los empastamientos (cuando una onda se superpone encima de la otra, confundiéndose las características de la terminación de una onda con las características del principio de la siguiente onda).

 En el plano frontal, el empastamiento, el ensanchamiento está representado por una onda R grande,

o E AVR hay una T negativa

o En D1 hay una onda T positiva, porque el empastamiento es la onda S o la onda negativa.

 En V1 se produce una onda T negativa porque se opone a los empastamientos.

Son criterios e bloqueo de rama derecha:

1 R y R´ en V1

2 QRS de duración igual o mayor a 0.12 segundos

La clásica problemática del bloqueo de rama derecha, está en sus diferentes morfologías

Decimos completo o incompleto de acuerdo a la duración de QRS

Causas de Bloqueo de Rama Derecha

 La presencia de bloqueo de rama derecha no representa cardiopatía necesariamente

 Es frecuente en:

o Enfermedad pulmonar crónica de fondo (fibrosis pulmonar, EPOC, asma)

o O simplemente por vivir en la altura

 Es muy frecuente en la comunicación interauricular tipo osteum secundum, es tan importante que si no se presenta el bloque de rama derecha junto con la sospecha de osteum secundum, entonces se debe replantear el diagnóstico.

Bloqueo de rama izquierda

El impulso eléctrico puede estar bloqueado a nivel de la rama izquierda cuando esto ocurre toda la despolarización de ambos ventrículos se realiza en forma anormal y lenta.

Entonces esto va a provocar un incremento de la duración del QRS es decir ensanchamiento y una alteración de la disposición de los vectores despolarización de manera que:

 EN EL PLANO FRONTAL: el septum ya no se va despolarizar de izquierda a derecha y a nivel de la porción superior generalmente el septum en este caso se despolariza de derecha a izquierda y a partir de la parte inferior del tabique interventricular.

 De modo que puede ocurrir que el vector de despolarización septal se dirija de izquierda a derecha y de arriba abajo o puede ocurrir que el vector de despolarización septal se dirija de derecha a izquierda y de abajo para arriba cualquiera de estos cambios va a ocasionar que los complejos QRS en el plano frontal sean anchos y altos y sumamente positivos especialmente en las derivaciones que miran al VI como es DI y aVL.

 Entonces el bloqueo de rama izquierda en el plano frontal ocasiona complejos QRS altamente positivos en DI y aVL y sumamente anchos.

Porque el frente de despolarización le llega al VI a partir de la rama derecha y todo eso ocasiona la alteración de los vectores de despolarización.

 aVR y DIII siempre serán negativos.

 aVF y DII pueden ser positivos pero lo que interesa es que las derivaciones que miran al VI como es DI y aVL sean positivas y anchas.

 EN EL PLANO HORIZONTAL: ocurre una inversión del primer vector de despolarización que puede dirigirse derecha a izquierda y de abajo a arriba u ocurre la alteración del primer vector de despolarización septal que en este caso se dirige de atrás a adelante y de derecha a izquierda.

 Si se ubica en el primer sentido tenemos una onda r minúscula (onda r muy pequeña) en V1 y V2 pero ya no tenemos la onda Q en V5 y V6.

Entonces puede ocurrir que tengamos una onda r pequeña y una onda s profunda en V1 y V2. Ocurre nuevamente el ensanchamiento de los complejos QRS y unas ondas R sumamente altas como consecuencia de bloqueo de rama izquierda

 Si el vector se ubica de la segunda manera genera en DI un trazado QS. También igual que en el anterior no hay onda Q en V5 y V6.

 Complejos QRS anchos en V5 y V6.

 Obviamente las ondas S son anchas en V1 y V2 (las ondas s en V1 y V2 representan lo mismo que las ondas r en V5 y V6)

Entonces el bloqueo de rama izquierda nos puede producir dos tipos de cambio en V1 y V2:

1. Trazado rS

2. Trazado QS

¿Cómo reconocemos un bloqueo de rama izquierda?

1.- En DI y aVL hay complejos QRS anchos y altos lo mismo que en V5 y V6

2.- Complejos rS profunda en V1 y V2 o complejos QS en V1 y V2 dependiendo de cómo se ubique el vector de despolarización septal

3.- Desviación o hiperdesviacion del eje al lado izquierdo

 La repolarización en el caso del bloqueo de la rama izquierda se opone a los empastamientos es decir se opone al complejo QRS de manera por ejemplo que en aVL el complejo QRS es ancho y positivo lo mismo que en DI pero la T tiene una polaridad inversa es decir que DI y aVL los QRS son positivos y la T es negativa.

Al revés en aVR el complejo QRS es negativo mientras que T es positivo.

 Lo mismo pasa a nivel precordial el complejo predominantemente negativo va seguido de ondas T que se oponen a esta polaridad.

 En V5 y V6 ven que la repolarización se opone a la despolarización. Es decir que la polaridad de la repolarización se opone a la polaridad de la despolarización.

En otras palabras la onda T se opone al complejo QRS. El complejo QRS es predominantemente positivo en V5 y V6 entonces la onda T es negativa.

 El complejo QRS es ancho y positivo: aVL, DI, V5 y V6 se dirigen al vector por eso es positivo y es ancho porque los vectores son lentos y son lentos porque el vector de despolarización le llega al ventrículo izquierdo a través de la rama derecha y al ser lentos entonces el viaje del impulso eléctrico desde el endocardio hasta el epicardio dura más y eso ensancha el complejo QRS

 Puede haber QS en V1 y V2 eso depende de la posición del primer vector de despolarización septal. Hay rS si el primer vector se dirige de atrás a adelante y ligeramente de derecha a izquierda pero si va de derecha a izquierda y de adelante para atrás hay QS y no rS

Causas de Bloqueo Completo de Rama Izquierda

A diferencia del bloqueo derecho, el bloqueo izquierdo la mayoría de veces si significa patología. 

 En los ancianos puede haber trastornos del sistema de conducción por una degeneración.

También el bloqueo de rama izquierda es frecuente en pacientes con:

- Estenosis aortica

- HTP

- Cardiomiopatías

- Enfermedad coronaria aguda y crónica.

Hemibloqueo Anterior Izquierdo

Ocasionalmente no está bloqueada toda la rama izquierda sino solo una de sus ramas.

Cuando se produce el bloqueo antero superior estamos hablando del hemibloqueo anterior izquierdo porque esta rama lleva la activad eléctrica a la región anterior y superior del V.I. cuando sucede este tipo de bloqueos que se llaman fasciculares es decir del fascículo antero superior o postero inferior se producen cambios cambios vectoriales característicos.

Es decir cuando hay bloqueo del fascículo antero superior o hemibloqueo anterior izquierdo se produce la aparición de dos vectores un vector de baja amplitud y pequeño tamaño que se aleja de la zona bloqueada y otro vector de gran amplitud y tamaño grande que se dirige a la zona bloqueada.

Estos fenómenos vectoriales determinan cambios característicos en las derivaciones.

 El vector pequeño que se aleja de la zona bloqueada determina que en DI se registre una onda negativa y más negativa aun en aVL.

 Mientras que el vector grande determina ondas positivas en aVL y DI.

 DII, DIII y aVF en el vector pequeño se registran como ondas pequeñas mientras el vector grande registra como ondas grandes y negativas

Entonces cuales son los criterios de hemibloqueo anterior izquierdo:

1 Ondas rS profunda en DII, DIII y Avf

2 Ondas Q en DI y avL seguidas de R grandes es decir trazado qR en DI y aVL

3 El segundo vector de despolarización desplaza notablemente el eje hacia la izquierda hasta -30 o más allá de + 30

Causas de Hemibloqueo Anterior Izquierdo

A veces el hemibloqueo anterior izquierdo puede presentarse de forma normal en gente joven pero en gente adulta tiene el mismo significado que bloqueo de rama izquierda es decir es frecuente en pacientes con:

 Enfermedad coronaria aguda y crónica

 Hipertensión arterial

 Estenosis aortica

 Cardiomiopatías

 La repolarización no se altera.

Esta es una imagen de hemibloqueo anterior izquierda aunque no hay una onda Q muy pronunciada en aVL y no hay onda Q en DI.

Hay un trazado rS profunda en DII, DIII y aVF

La más isoeléctrica es aVR su perpendicular es DIII está en el polo negativo entonces está a -60° Podemos aumentar como criterio que aVL y DI sobretodo están ensanchados debido al bloqueo entonces uno podría decir que la deflexión intrinsecoide esta incrementada en estas.

Hemibloqueo Posterior Izquierdo

 Se produce un vector despolarización de baja amplitud que se aleja de la zona bloqueada y un segundo vector de gran amplitud que se acerca la zona bloqueada.

 Estos bloqueos no se diagnostican a diferencia del bloqueo de rama derecha o izquierda junto con las derivaciones precordiales SOLO SE DIAGNOSTICAN CON LAS DERIVACIONES DE LOS MIEMBROS.

 En DI y a VL encontramos r pequeñas y S profundas

 En DII, DIII y aVF una pequeña onda Q y una gran onda R alta

 Desplazamiento del eje a la derecha

 La repolarización no se altera.

 En DII, DIII y a VF la deflexión intrinsecoide esta incrementada.

Bloqueo de Rama Derecha y Hemibloqueo Anterior Izquierdo

¿Puede haber condiciones que convienen los bloqueos de ambos fascículos?

Uno de ellos es el bloqueo de rama derecha y el hemibloqueo anterior izquierdo esta condición se puede presentar tanto en forma aguda como crónica.

Un bloqueo de rama derecha puede presentarse en un paciente con IAM en el cual se ha producido una oclusión prematura de la descendente anterior porque esta es responsable de la irrigación tanto de la rama antero superior de la rama izquierda del Haz de Hiss como de la rama derecha del Haz de Hiss.

Esto también se puede producir de forma crónica, también en enfermedad coronaria. En ese caso se ve en el EKG una combinación de los criterios hablamos en bloqueo de rama derecha:

1 Trazado rsR´ en V1 y V2

2 Mientras que hay rS profunda DII, DIII y a VF

3 Onda Q y S grande en avL y DI

4 El eje siempre se deplaza a la izquierda generalmente mas haya de -45°

 Cuando vemos precordiales rsR´ y bloqueo de rama derecha entonces allí decimos que hay BLOQUEO DE RAMA DERECHA Y EL HEMIBLOQUEO ANTERIOR IZQUIERDO o BLOQUEO BIFASCICULAR porque son dos fascículos los que están dañados.