Se produce por un disbalance entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno, cuando segmento del miocardio sufre de isquemia, lo primero que se produce NO SON LAS ALTERACIONES ELECTROCARDIOGRAFICAS, lo primero que se produce es una alteración de la distensibilidad (de la diástole: de la capacidad del ventrículo izquierdo para relajarse).
Lo primero que se produce en un ataque de isquemia miocárdica es el 4to ruido. Un hallazgo importante en un paciente con angina es el 4to ruido.
Después se producen cambios electrocardiográficos, cuando se producen significa que ya pasó cierto tiempo. (Es importante tener en cuenta, porque la repercusión de la isquemia a nivel miocárdico puede ser importante).
La porción del miocardio que con mayor frecuencia desarrolla isquemia miocárdica es la porción subendocárdica (El miocardio que se encuentra por debajo del miocardio).
La isquemia miocárdica ocasiona cambios especialmente en la repolarización, en la parte del EKG que representa la repolarización: SEGMENTO ST y ONDA T.
La necrosis se manifiesta en el complejo QRS, cuando hay ondas Q y amputación de las ondas R (Reducción de la amplitud de las ondas R)
Lo primero que produce la isquemia miocárdica es afección de la parte de la repolarización del complejo QRS, el segmento ST y la onda T.
Lesión Subendocardica
Es la disminución de aporte de oxígeno y nutrientes a una porción del miocardio, que se puede producir por el disbalance entre el aporte y la demanda miocárdica de oxígeno.
La causa más frecuente es la disminución del aporte por arterioesclerosis.
Desde el punto de vista del EKG hay cambios que a pesar de ser producido por isquemia se denomina LESIÓN o con el término de necrosis
El 1er cambio en el EKG que puede aparecer es lo que se llama la ISQUEMIA SUBENDOCARDICA, que se caracteriza por ondas T altas, simétricas y picudas.
Este trazado se ve en la fase hiperaguda del infarto agudo de miocardio, entre 2 a 3 minutos después que se ha ocluido la arteria uno puede ver este trazado.
Sin embargo podemos verlo en pacientes que tienen:
o ACV (Desorden cerebrovascular)
o Dilatación ventricular
o Se puede ver normalmente en pacientes que tienen vagotonismo (Aumento de la actividad del sistema parasimpático
o Pacientes con hipertrofia ventricular.
¿Qué nos dice que esto es isquémico y no está producido por las otras situaciones?
1.- La variabilidad temporal, la duración escasa de este cambio, evoluciona rápidamente en el tiempo (minutos u horas)
2.- El ámbito adecuado: Paciente en emergencia, con dolor típico anginoso opresivo retroesternal irradiado al cuello.
Isquemia Subepicardica
¿Puede tener isquemia subepicardica? Si, con este trazado.
Se caracteriza por ondas T, aplanadas, negativas, asimétricas.
O como en este caso T negativas y simétricas, estas son más sugestivas de isquemia que el aplanamiento de la onda T o como las T negativas y asimetricas
Este cambio de ondas T negativas, simétricas o asimétricas se ve tanto en la isquemia aguda como en la isquemia crónica.
También este cambio se puede ver en:
o Desorden cerebrovascular
o Hemorragias subaracnoideas
o Sobrecarga ventricular
o Pacientes que reciben digoxina, hipocalemia,
o Pacientes con tromboemboliapulmonar: Ondas T negativas y profundas
El EKG debe ser evaluado de acuerdo a las características clínicas del paciente.
Lesión Miocárdica
Si la reducción de oxigeno es más o menos prolongada se puede producir lesión miocárdica que incluso puede ser reversible, cuando hay lesión miocárdica la primera porción que afecta es el subendocardio.
El trazado en EKG más frecuentemente producido por la isquemia miocárdica es la imagen de LESION SUBENDOCARDICA y esta imagen consiste en un infradesnivel del segmento ST (Descenso del segmento ST), especialmente del desplazamiento hacia abajo del punto J.
Punto J (Join=Unión) (Unión entre el complejo QRS y el segmento ST)
¿Apartir de cuando consideramos LESION SUBENDOCARDICA?
Amplitud: A partir de 1mm, si baja 1mm ya es infradesnivel.
Tiempo: Que se extienda hasta dos cuadraditos (80ms)
La lesión subendocardica también puede verse en pacientes con isquemia crónica o isquemia aguda
También este trazado se ve en:
o Angina inestable
o Infarto subendocardico.
Es criterio electrocardiográfico en la prueba de esfuerzo
Factor de riesgo cuando aparece en el EKG de reposo o durante la prueba de esfuerzo
Este cambio aparece en el EKG de reposo en los pacientes que tienen un Sindrome coronario agudo: Tipo angina inestable o Tipo infarto subendocardico: Infradesnivel de ST.
A veces el infradesnivel del ST se puede asociar a onda T negativa entonces podrían tener isquemia subepicardica más lesión subendocardica.
Lesión Subendocardica: Lesión del miocardio que está debajo del endocardio
Lesión Subepicardica
Tambien hay trazado de lesión subepicardica, que se caracteriza por elevación del segmento ST (supradesnivel del segmento ST), esto solamente se ve en el SICA, la mayoría de veces significa que la isquemia es transmural.
TRANSMURAL: La isquemia compromete todo el grosor del miocardio
Cuando estamos frente a un trazado de lesión subepicardica por elevación del ST debemos de asumir que se está produciendo compromiso isquémico de todo el grosor del miocardio y que siempre evoluciona a un infarto, la mayoría de veces este infarto es transmural, no siempre.
El paciente con lesión subendocardica puede:
o No infartarse y tener una angina inestable
o Infartarse y hacer infarto subendocardico
La isquemia subendocardica evoluciona a lesión subepicardica y esta evoluciona a ondas Q
Otras patologías con elevación del segmento ST
Otras patologías con elevación del segmento ST que debemos tener en cuenta para el diagnóstico diferencial: PERICARDITIS
1.- Elevación de segmento ST es difusa, en las isquemias miocárdicas las manifestaciones en el EKG son segmentarias, porque son segmentarias porque depende de la arteria que esté comprometida ese momento. Si en este caso pensaríamos que es una isquemia miocárdica las 3 arterias (circunfleja, descendente anterior y coronaria derecha) estarían comprometidas, es algo difuso, no puede ser.
2.- Estos fenómenos de infradesniveI se denominan “imágenes en espejo” son más abundantes en la isquemia miocárdica que en la pericarditis.
En la pericarditis el infradesnivel del segmento ST generalmente afecta a AVR y otras veces V1, nada más.
3.- También nos hace pensar en pericarditis, la persistencia del supradesnivel, el segmento ST desciende en 6 horas.
3.- También nos hace pensar en pericarditis, la persistencia del supradesnivel, el segmento ST desciende en 6 horas.
4.- No hay ondas T negativas, las ondas T negativas solo aparecen cuando el segmento ST ha caído en la pericarditis, eso puede ser días o semanas.
Una característica importante en la isquemia miocárdica es la evolución temporal que se da en minutos u horas
Otra característica importante de la isquemia miocárdica es la manifestación segmentaria
Cuando la necrosis se ha completado tenemos 2 tipos de imagen:
Necrosis subendocardica: Infarto subendocardico corresponde al trazado de lesión subendocardica. Es decir infradesnivel del segmento ST de modo que cuando estoy frente a un paciente con infradesnivel de ST digo LESION SUBENDOCARDICA, porque no puedo saber si esta infartado o es una angina inestable.
En el infarto subepicardico o transmural, es aparentemente más fácil porque los pacientes con este tipo de evolución isquemia subendocardica, lesión subepicardica evolucionan hacia la evidencia de necrosis transmural (Aparición de ondas Q y reducción del tamaño de ondas R).
Las ondas Q se producen porque la necrosis produce un vector de despolarización que se aleja de la zona necrosada, es decir si yo tengo un electrodo explorador aquí y se produce un vector de despolarización
Si tengo tejido vivo, se despolarizará de endocardio a epicardio, pero como el grosor no es el mismo se ha reducido la amplitud de la onda R (Tengo Onda Q y onda R disminuida de tamaño)
Si yo tuviera un electrodo explorador enfrentado a la zona de necrosis, trazaré una onda positiva (Porque el vector de despolarización) tiene cabeza positiva y cola negativa (Si allí tuviera un vector la Onda Q se convertiría en onda R)
No toda onda Q significan patología: Ondas Q se presentan normalmente en el EKG en V5 y V6, que significa despolarización septal.
Tenemos que saber las características en una onda Q patológica:
o La duración de una onda Q patológica es mayor o igual a 0.04 seg
o Su inscripción es lenta y abigarrada (No es una línea recta)
o Cuando la onda Q precede a una onda R generalmente la amplitud de la onda R es mayor del 25% de la onda R. (Cualquiera de estos criterios debe hacernos pensar que es una Q patológica.
Angina Estable
Angina en la cual el cuadro clínico del paciente no va presentando cambios recientes por lo menos de 4 semanas y la duración de las características del dolor son estables, es decir el paciente sabe caminando a que distancia le va doler, sabe que si descansa se le pasará el dolor, si tomo nitroglicerina se le pasará el dolor.
¿Qué cambios en el EKG encontramos en el paciente con ANGINA ESTABLE?
Este diagnóstico es más que todo clínico, muy pocas veces encontraras al paciente con su ataque de angina estable, sin embargo existe exámenes auxiliares que nos permiten hacer el diagnostico electrocardiográfico de angina estable, el estudio Holter (Es un monitor electrocardiográfico de 24 horas) Ejm: Le decimos al paciente que haga su vida normal, este camina y comienza a hacer evidencia de isquemia miocárdica que se manifiesta por infradesnivel del ST (Lesión subendocardica), esto se puede identificar en el Holter o cuando le hacemos una prueba de esfuerzo.
Lo que esperamos de una prueba de esfuerzo incluso si no hay dolor, es que el segmento ST descienda, el punto J baje.
Hay pacientes que presentan infradesnivel del segmento ST sin presentar dolor.
La lesión subendocardica es la imagen de la Angina estable y de la isquemia silente (Evidencia electrocardiográfica de isquemia sin que el paciente presente dolor).
Lo que buscamos en la prueba de esfuerzo en un descenso del segmento ST, que el punto J descienda por lo menos 1mm hasta 80ms del mismo.
Se dice que el tipo de descenso del segmento ST correlaciona con la severidad de la enfermedad
Cuando el descenso es horizontal se dice que la severidad es moderada cuando el descenso es ascendente es dudoso (puede tener algo o no tiene nada) es de buen pronóstico, cuando el descenso del segmento ST quiere decir que esto es más severo, correlaciona con enfermedad coronaria severa.
Los pacientes con angina estable, en los pacientes que se hacen prueba de esfuerzo o en los pacientes con isquemia silente el trazado electrocardiográfico de esos eventos isquémicos es de lesión subendocardica.
Si la arteria descendente anterior es la involucrada tenemos cambios es V1, V2, V3, y dependiendo de la severidad hasta V4
Si fuera el tronco de la arteria coronaria izquierda los cambios serian hasta V6
Si es la circunfleja vemos cambios en DI, V5, V6.
En la isquemia silente en el EKG se manifiesta por lesión subendocardica
Angina Inestable
En la angina inestable (cualquier cambio en el patrón de la angina que ocurre dentro de un mes de evolución y por otro lado que se da en una serie de situaciones) Es una manifestación aguda de la isquemia miocárdica
o Angina progresiva
o Angina de mínimo esfuerzo
o Angina de reposo
o Angina post infarto
¿Por qué se dice inestable? Porque es una condición previa al infarto
Es necesario saber que el pronóstico y severidad de la angina estable y de la angina inestable es muy diferente, ya que el de la angina inestable es peor; y el tratamiento será en función del tipo de angina inestable que estemos enfrentando
Produce un cambio en el EKG que se caracteriza por lesión subendocardica (al igual que la angina estable) infradesnivel del ST
¿Cómo diferencio una de otra?
El paciente con angina estable tiene un dolor típico sin modificaciones dentro de un mes que haya reconocido por el paciente que se presenta por el esfuerzo o por las emociones fuertes
En cambio el paciente con angina inestable puede presentar el mismo tipo de dolor, pero al más mínimo esfuerzo o al reposo o progresivo o presentarse después de un infarto, sin ningún desencadenante reconocido por el paciente.
Se puede observar también ondas T negativas que en el EKG se reconoce como lesión subepicardica; entonces tenemos lesión sub endocardica (infradesnivel del ST) y lesión subepicardica (onda T negativa), pero lo característico es infradesnivel del ST.
Así como en la angina estable el cambio EKG es regional depende de la arteria comprometida.
En isquemia miocárdica aguda casi nunca hallaremos un patrón en el EKG de angina inestable en cara diafragmática (DII, DIII, aVF), pero si se puede hallar en proceso crónico.
En isquemia miocárdica aguda casi nunca hallaremos un patrón en el EKG de angina inestable en cara diafragmática (DII, DIII, aVF), pero si se puede hallar en proceso crónico.
