Calorimetría indirecta y método de Fick
La calorimetría indirecta es el método considerado en la clínica como patrón oro. Presenta varios problemas para su aplicación, como son equipamiento costoso, necesidad de tiempo para realizar las mediciones, personal con experiencia y falta de disponibilidad en la mayoría de las unidades. Además, intenta predecir el gasto energético total (GET) a partir de mediciones realizadas en un intervalo corto de tiempo (5-30 min), habiéndose demostrado variaciones hasta en el 20% a lo largo del día. De esta forma, al gasto energético en reposo (GER) deberemos añadir un 15-20% para calcular el GET, aunque lo más exacto es mantener las mediciones durante 24 h para conocer el GET1.
El método de Fick no ha demostrado una buena correlación con la calorimetría y es poco usado en la práctica diaria.
Métodos de estimación
En la bibliografía hay más de 200 fórmulas para estimar el gasto energético (GE), sin que ninguna de ellas haya demostrado una buena correlación con las mediciones realizadas mediante calorimetría indirecta. Sin embargo, se recomienda su utilización cuando no se puede practicar la calorimetría. Para elegir la fórmula idónea hay que tener en cuenta el tipo de pacientes que dieron origen a éstas. Recientemente se ha publicado un estudio que incluye 202 pacientes críticos sometidos a ventilación mecánica comparando la calorimetría indirecta con diferentes fórmulas para el cálculo del GE basal.
Los autores concluyen que la fórmula de Penn State proporciona una evaluación más precisa de la tasa metabólica en pacientes críticos ventilados mecánicamente. Correlación entre gasto energético medido y calculado Todos los métodos han mostrado una pobre correlación con el GE medido, con una sobrevaloración en el 80% de los casos, por lo que se considera que, en muchas ocasiones, los pacientes críticos constituyen una población diferente a la que ha servido de base para dichas fórmulas.
La correlación no es buena porque no se contemplan las múltiples variables de los pacientes críticos. Un reciente estudio muestra que no hay una adecuada correlación entre el aporte de una cantidad fija de calorías (25 kcal/kg/día) y la calorimetría indirecta, encontrando mejores resultados con esta última.
Aporte energético
Las necesidades variarán dependiendo de la fase metabólica en la que se encuentre el paciente: fase catabólica inicial o fase anabólica de recuperación. Donde no se pueda medir el GE se recomienda un aporte lo más próximo posible a los requerimientos medidos mediante calorimetría indirecta en la fase inicial, para aumentar en fases más avanzadas de convalecencia, basándose en estudios que demuestran una mayor incidencia de infecciones en relación con el balance calórico negativo y mejores resultados con un balance calórico positivo. Algunos autores recomiendan suplementar con nutrición parenteral (NP) cuando no se llegan a cubrir los requerimientos (60-70% del aporte enteral).
Un metaanálisis de estudios que comparan nutrición enteral (NE) con nutrición mixta, aplicada desde el ingreso de los pacientes, no demuestra menor incidencia de complicaciones infecciosas, días de estancia en UCI ni días de ventilación mecánica.
El peso a utilizar en las fórmulas va a depender del índice de masa corporal (IMC). En pacientes con IMC < 18 kg/ m2 se recomienda usar el peso actual, para evitar el síndrome de renutrición, y para el resto de los pacientes se ha recomendado que sea el peso previo a la agresión, ya que el peso actual presenta amplias variaciones como consecuencia de la reanimación inicial. En los últimos años va tomando fuerza la hipoalimentación permisiva durante las primeras fases del paciente crítico (18 kcal/ kg peso/ día), esperando para conseguir el objetivo completo de los requerimientos (25 kcal/kg/día) pasada la primera semana. Estudios recientes avalan esta actitud encontrando mejores resultados clínicos cuando el aporte calórico, durante los primeros días de la fase de catabolismo, está entre el 33 y el 66% de los requerimientos estimados. Aportes inferiores se asociarían con un mayor número de bacteriemias15 (III) y superiores con mayor índice de complicaciones16 (IV). Sin embargo, esta recomendación no puede hacerse de forma irme sin un estudio prospectivo del que no se dispone todavía. ¿Qué tipo de hidratos de carbono y en qué cantidad hay que aportar en el paciente crítico? La glucosa continúa siendo el principal sustrato calórico en el paciente crítico. Una perfusión de glucosa a 4 mg/kg/min sólo suprime la neoglucogénesis en un 50% y el catabolismo proteico en un 10-15%, por lo que se recomienda no administrar nunca un aporte de glucosa > 4 g/kg/día. En general, los hidratos de carbono representan el 50% de los requerimientos energéticos totales, aunque este porcentaje puede variar en dependencia de factores individuales y de la gravedad de la agresión.
Como consecuencia de su aporte y del estrés metabólico se produce hiperglucemia, que se ha asociado con peores resultados clínicos. Por ello se han realizado múltiples estudios y metaanálisis, algunos de los cuales recomiendan mantener la glucemia en valores de entre 140 y 180 mg/dl, recurriendo a insulina si se sobrepasa este límite, aunque no existe consenso respecto de la cifra límite más recomendable. Valores superiores estarían relacionados con peores resultados clínicos, sobre todo en complicaciones infecciosas, y el intento de mantener valores inferiores se asociaría con una mayor incidencia de hipoglucemias graves, sin conseguir efectos beneficiosos sobre la mortalidad. En NP se administran en forma de dextrosa y en NE en forma de azúcares más complejos, disacáridos, maltodextrinas y almidones, entre los que se suele utilizar aquellos con un menor índice glucémico.
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