La tos es una espiración violenta, súbita y ruidosa que constituye un mecanismo normal de protección para limpiar el árbol traqueobronquial de secreciones y material extraño. Cuando es excesiva o molesta, también es uno de los síntomas más comunes por el cual los pacientes solicitan atención médica. La razón es el malestar causado por la propia tos, alteración del estilo de vida normal y preocupación por la causa de la tos.
Cuando la tos logra arrastrar secreciones lleva el nombre de tos humeda o tos grata pues al expectorar la persona se siente alivida, pero en ocasiones se debe a la acción refleja, como ocurre en las pleuritis y adenopatías traqueo bronquiales y entonces se le llama tos seca.
Semiogénesis o fisiopatología
La tos puede iniciarse de manera voluntaria o refleja. Como todo reflejo de defensa, tiene vías aferentes y eferentes. El reflejo de la tos consta de :
1.– Punto de partida.
2.– Vías centrípetas.
3.– Centro tusígeno.
4.– Vías centrífugas.
5.- Causas que irritan la via centrifuga
6.– Respuesta o descripción del reflejo
1.-Punto de partida
Zonas tusígenas verdaderas:
– Espacio interaritenoideo: nervio laríngeo superior.
– Bifurcación traqueal: nervio neumogástrico.
-Cuerdas vocales verdaderas: nervio laríngeo superior y nervio neumogástrico
Otros puntos de partida:
– Mucosa nasal: tos nasal.
– Mucosa traqueal: tos traqueal.
– Mucosa bronquial: tos bronquial.
– Pleura: tos pleural.
– Faringe: tos faríngea.
– Amígdala: tos amigdalina.
– Vísceras: tos visceral, de acuerdo con que el punto de partida del reflejo provenga del esófago, estómago, intestino, etcétera.
– Piel: tos sensitiva.
– Excitación directa del neumogástrico: tumores mediastinales que lo comprimen y también en el caso de la tos auricular debida a excitación de la rama auricular del neumogástrico.
2.-Vías centrípetas
– Laríngeo superior: parte de las zonas tusígenas verdaderas.
– Neumogástrico: parte de las zonas tusígenas verdaderas.
– Trigémino.
– Glosofaríngeo.
– Nervios sensitivos de la piel.
– Nervios viscerales.
3.-Centro tusígeno
Radica en el bulbo, pero algunos autores lo localizan a nivel del tercer ventrículo junto a los tubérculos cuadrigéminos.
4.-Vías centrífugas
– Laríngeo superior.
– Neumogástrico.
– Frénico.
– Intercostales.
– Espinales.
Estos nervios espiratorios al excitarse contraen los músculos provocando la tos.
5.- Causas que irritan la vía centrípeta
– Secreciones broncopulmonares.
– Cuerpos extraños.
Complejo fenomenológico de la tos:
6.-Respuesta o descripción del reflejo
Al excitarse el centro tusígeno se produce la respuesta de la siguiente manera: inspiración profunda, seguida por el cierre de la glotis momentáneo, contracción muscular contra la glotis cerrada que tiende a expulsar el aire, de lo que se ve impedida por estar cerrada la glotis. Incremento notable de la presión intratorácica causa estrechamiento de la tráquea. A continuación, la glotis se abre, la presión diferencial excesiva entre las vías aéreas y la atmósfera, acoplada con el estrechamiento traqueal produce tasas elevadas de flujo rápido a través de la tráquea. Las fuerzas deslizantes desarrolladas ayudan en la eliminación de moco y materiales extraños. En ocasiones accidentes acompañantes por aumento de la presión.
FASES DE LA TOS
1. FASE (INSPIRATORIA)
En esta fase se produce una inspiración profunda en la que la glotis permanece abierta el cual usualmente en 1(1/2)a 2 veces el volumen tidal y se produce una contracción de los músculos torácicos y diafragma, aumentado las contracciones de la caja torácica y por consiguiente el volumen pulmonar.
2. FASE (COMPRESIVA):
Comienza con el cierre de la glotis, continua con una contracción violenta de los músculos espiratorios (abdominales, intercostales) y finaliza con la apertura súbita de la glotis. En el transcurso de esta segunda fase la presión intratorácica aumenta de manera considerable
3. FASE (EXPLOSIVA):
Se inicia con la apertura brusca de la glotis, produciéndose la salida explosiva de aire, arrastrando con él las partículas extrañas y los paquetes de moco, hasta su expectoración.
4. FASE (RELAJACION)
Hay una caida de presionintratoracica asociada con una relajacion de los musculos intercostales y abdominales y broncodilatacion temporal.
TIPOS DE TOS
La tos pueden clasificarse desde el punto de vista clínico en:
a) Tos seca: Es una tos clara, no hay movilización de secreciones en el golpe de la tos. Es frecuentemente molesta y acompaña a la mayoría de los procesos irritativos del árbol traqueo-bronquial superior. Se le encuentra también en la pleuritis seca y durante la toracocentesis. Se le encuentra en la etapa inicial de los procesos inflamatorios traqueobronquiales.
b) Tos crasa o húmeda: se acompaña de movilización de secreciones bronquiales que pueden eliminarse más o menos fácilmente. De timbre grave y burbujosa que se convierte en productiva cuando hay expectoración
De acuerdo al tiempo de evolución:
a) Tos Aguda: De menos de tres semanas, se debe con mayor frecuencia a infección en vías respiratorias altas (en especial resfriado común, sinusitis bacteriana aguda)
b) Tos Subagudas: de 3 a 8 semanas. Suele ser posinfecciosa y es resultado de inflamación persistente en vías respiratorias o goteo posnasal después de infección viral, infección con Mycoplasma o Chlamydia spp. En un paciente con tos subaguda no claramente posinfecciosa, deben considerarse varias causas de tos crónica.
c) Tos Crónica: más de 8 semanas. En un fumador plantea la posibilidad de enfermedad pulmonar obstructiva crónica o carcinoma broncógeno. En no fumadores con radiografía normal de tórax que no toman inhibidores de la ACE, las causas más comunes de tos crónica son goteo posnasal, asma, y reflujo gastroesofágico.
También se distinguen distintos tipos según sus características:
a) Tos Quintosa o ferina: se caracteriza por una sucesión de espiraciones violentas, seguidas de una inspiración profunda y ruidosa provocada por el espasmo de la glotis.
b) Tos coqueluchoide: Se parece a la anterior, pero falta el componente inspiratorio. La produce la excitación del neumogástrico generada por tumores mediastínicos.
c) Tos cavernosa: Es una tos bastante sonora, con gran resonancia hueca y se le encuentra en aquellos procesos que se acompañan de cavidades pulmonares (TBCP), que hacen de la caja de resonancia.
d) Tos afónica: Timbre apagado o velado. Puede ser por parálisis de las cuerdas vocales. Esta última se debe al mal cierre de la glotis. Se observa también en los enfermos debilitados o afectados de parálisis sin fuerzas para lograr un golpe de tos de suficiente intensidad.
e) Tos emetizante: Se atribuye a la estimulacion directa de esputo sobre la mucosa faríngea o al alcanzar el estímulo tusígeno del centro bulbar del vómito. Se acompañan de náuseas o vómitos.3 Es debido a la presencia y repetición de los golpes de tos, como sucede en la Coqueluche, TBCP y en procesos mediastinales que comprometen al neumogástrico.
f) Tos bitonal: Se caracteriza por una doble tonalidad, una normal y otra apagada. Se le encuentra en aquellos procesos que comprimen el nervio recurrente y provoca parálisis de una cuerda vocal (Aneurismas, tumores, adenomegalias), se encuentra también en procesos destructivos de la cuerda vocal (Neoplasias). Los pólipos benignos pueden producirla.
g) Tos perruna o ronca: Es seca, intensa, se presenta como accesos nocturnos. Se le compara a la tos del perro y se le encuentra en aquellos procesos laríngeos bien sea inflamatorio, infiltrativo, edematoso o congestivo.
CONSECUENCIAS DE LA TOS
1. Aumento de la presión intratorácica. Esto dificulta el retorno de sangre venosa a la aurícula derecha, con estasis venosa en la cabeza, evidenciada por ingurgitación de las venas del cuello y cianosis, hemorragias conjuntivales, epistaxis, hemorragias cerebrales (raras), Accidentes pleuropulmonares.
a) Neumotórax espontáneo.
b) Hernia y ruptura del pulmón con enfisema subcutáneo concomitante.
2. Aumento de la presión intraabdominal. La compresión ejercida sobre las vísceras abdominales por los músculos espiratorios de la pared del vientre, origina vómitos en la llamada tos emetizante, y además emisión involuntaria de orina y heces fecales.
TOS POR RESFRÍO COMÚN
El resfrío común es una de las enfermedades infecciosas más comunes de la humanidad, tanto así que se puede padecer en un promedio de 3-4 veces por año. Dentro de los virus implicados se incluyen los rinovirus, coronavirus, virus parainfluenza, virus sincitial respiratorio, adenovirus, y enterovirus.
Los efectos histológicos de infección varían desde la destrucción epitelial hasta la ausencia de cambios histológicos, pero todos pueden ser causa de vasodilatación e hipersecreción; el síndrome clínico de la congestión nasal, secreción nasal, goteo nasal posterior, estornudos y la tos es común a todas estas infecciones.
Dicho esto, se considera que el resfriado común es la causa más frecuente de tos aguda (es decir, tos menor a 3 semanas de duración).
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
• Los mecanismos por los que la infección viral de la gripe común engendra la tos no están claros. Sin embargo en un estudio aleatorizado, doble ciego controlado con placebo, se ha demostrado una asociación estadísticamente significativa entre la tos, carraspeo, y goteo nasal posterior. En este estudio, el tratamiento con un antihistamínico / descongestivo (bromfeniramina y pseudoefedrina) condujo a una mayor mejora. La implicación de este estudio es que el principal mecanismo responsable de la tos fue el goteo nasal posterior inducida por el virus asociado.
• Alternativamente, se ha propuesto que una infección viral del tracto respiratorio superior (URTI) produce mediadores inflamatorios que resultan incrementados en la sensibilidad de los nervios sensoriales aferentes de la vía aérea superior. En un estudio prospectivo en voluntarios sanos, se demostró que la sensibilidad a la capsaicina se incrementó cuando se estudiaron los voluntarios durante la fase aguda de un URTI viral. Un incremento similar en la sensibilidad de la tos asociada con URTI también se ha encontrado cuando se utiliza ácido cítrico inhalado o agua destilada nebulizada para inducir la tos.
• Por otra parte, Madison e Irvin han propuesto que este aumento en la sensibilidad de la tos durante URTI puede ser debido a un aumento de la sensibilidad de los receptores sensoriales de la adaptación rápida en las vías respiratorias. Los receptores sensoriales de la adaptación rápida son particularmente sensibles a la estimulación mecánica, y por lo tanto debería ser posible para inducir la tos con un estímulo mecánico adecuado para la vía aérea superior. Estudios recientes han demostrado que mientras los sujetos sanos no tosen significativamente en respuesta a la vibración de las vías respiratorias, en los que tienen una URTI viral, la estimulación de la vía aérea aumenta significativamente e induce una respuesta de la tos.
TOS POR TUBERCULOSIS
La tos es el síntoma más común de la tuberculosis pulmonar, pero no suele estar presente en las otras formas de tuberculosis.
La tos de la tuberculosis pulmonar es crónica, con duración de semanas. Generalmente empieza con una tos seca, ligera y continua (Tos al inicio de la TBC), agravándose a lo largo de los días, pudiendo evolucionar para una tos purulenta, con expectoración verde-amarillenta.
• Podemos encontrar la tosecilla de una manera tan pertinaz y molesta en pacientes con tuberculosis en faces iniciales.
• Tos vespertina que suele coincidir con la elevación de la fiebre, por lo que podría pensarse en una mejor irrigación de las lesiones tuberculosas como una causa productora.
• Tos nocturna que aparece, a veces en los tuberculosos, con manifestaciones circulatorias o con insuficiencia nasal, por lo que se ven obligados a respirar el aire frio por la boca.
La tos con catarro de la tuberculosis es diferente de la tos de la neumonía en razón de ser un cuadro más arrastrado, que evoluciona durante semanas. En la neumonía el cuadro de fiebre alta y tos evoluciona en pocas horas, haciendo con que el paciente procure ayuda médica en 24-48 horas. En la tuberculosis el paciente solamente se siente muy mal para procurar un médico varios días, a veces semanas, después del inicio de la enfermedad.
MECANISMO FISIOPATOLOGICO
• Una vez que los microorganismos han alcanzado el tejido del hospedero en este caso el alveolo o los alveolos pulmonares, de un paciente inmunocompetente y no expuesto previamente.
• Se desencadena una reacción inflamatoria inespecífica con exudación de polimorfonucleares y presencia de macrófagos (conocidos también como histiocitos).
• Estos fagocitan a los bacilos, sin embargo, éstos no mueren y se multiplican intracelularmente.
• Este fenómeno inicialmente intralveolar, puede desencadenarse en ganglios linfáticos regionales y/o distantes y en otros órganos, al ser transportados los bacilos por vía sanguínea, linfática, libremente o contenidos dentro de los macrófagos.
• En cualquiera de los lugares mencionados, con la fagocitosis de los bacilos por los macrófagos,se desencadena una respuesta inmunocelular y un proceso de exudación estimulando zonas tusígenas como bronquiolos.
TOS POR ASMA
Para poder entender la fisiopatología de la tos por asma empezaremos teniendo en claro lo que es asma. Es una enfermedad pulmonar crónica, caracterizado por la inflamación de los bronquios, ocasionando una obstrucción a los mismos.
La inflamación de los bronquios se va a caracterizar:
Secreciones bronquiales más espesas y más abundantes, es decir hipersecresión
Hinchazón interna de los bronquios, edema
Broncoespasmo
Los cambios mencionados podrían presentarse de una forma brusca que es Asma Aguda o lenta y continua que es el Asma Crónica. De la forma brusca se le conoce como una crisis o un ataque asmatico. Estas dos formas pueden ser muy variables en cuanto a su intensidad o duración.
El asma suele presentar síntomas frecuentes como:
Tos
Sibilancias
Dificultad respiratoria
Dolor torácico,
Dolor abdominal
Cianosis, etc
Tomaremos más énfasis de acuerdo al tema que presentaremos:
Tos por asma: encontramos presencia de sibilancias, disnea y tos que algunas veces aparecen aislados o en combinación. Por ejemplo la tos aislada es característico de un paciente con asma, también el inicio de una tos seca que va progresando y se haca flemosa, llegando a producir fatiga y vómitos de flemas. Es más frecuente en la noche que de mañana, y puede ser producida por ejercicio leve como el caminar o por emociones como risa o llanto.
Los criterios que se toman para su son los siguientes:
Tos de más de 3 semanas de duración.
No haber sido diagnosticados previamente de asma.
Presentar sibilancias, opresión o disnea.
Espirometría normal y un test de provocación bronquial positivo.
La tos debe mejorar con broncodilatadores o antiinflamatorios.
FISIOPATOLOGIA
El estrechamiento de la vía aérea en el asma se da por:
La broncoconstricción de la musculatura lisa bronquial, que ocurre en respuesta a múltiples mediadores y neurotransmisores, es, en gran medida, reversible mediante la acción de fármacos broncodilatadores.
Edema de las vías aéreas, debido al aumento de la extravasación microvascular en respuesta a los mediadores de la inflamación. Puede ser especialmente importante durante un episodio agudo.
El engrosamiento de las paredes de los bronquios, que ocurre por los cambios estructurales que denominamos “remodelamiento”, puede ser importante cuando la enfermedad es más grave y no regresa totalmente mediante el tratamiento habitual.
Hipersecreción mucosa, que ocasiona obstrucción de la luz bronquial debido al aumento de la secreción y a exudados inflamatorios.
TOS VARIANTE DE ASMA
El Asma Variante con Tos (CVA en inglés) es un tipo de asma que su síntomas característicos son tos seca, no productiva y no presenta los tradicionales síntomas del asma como sibilancias o falta de aire.
La falta de sibilancia también hace que la tos sea difícil de diagnosticar, ya que no se puede diagnosticar escuchando a los pulmones de un paciente.
Entonces los signos que presenta esta tos es:
Tos seca que persiste durante al menos seis semanas y mayor de 8 semanas en adultos
En niños la tos seca va a persistir más de 4 semanas
Cambios de color de los que padecen esto después de los ataques de tos.
Tosen más por la noche, llegando a ser tan perjudicial que el paciente tiene dificultad para dormir manteniéndose despierto por la tos.
La tos no es productiva
No presenta moco, y esto hace que no se sienta mejor después de toser, lo que indica que el paciente no está tosiendo en un intento de despejar las vías respiratorias.
Esta tos afecta al cuerpo de varias maneras:
Aumenta el riesgo de desarrollar otras enfermedades alérgicas
Aumenta la sensibilidad de las vías respiratorias
Estrecha e hincha las vías respiratorias, lo que interrumpe el flujo de aire.
Esta tos puede presentarse normalmente después de:
Exposición a los alérgenos
Respirar aire frío
Una infección respiratoria superior como la sinusitis
Comenzar a tomar beta bloqueadores, un tipo de medicamento que trata la presión arterial alta, enfermedades del corazón y migrañas
Tomar aspirina
Para diagnosticar una tos variante de asma serán de utilidad las pruebas de provocación bronquial con metacolina o histamina, resultados positivos en relación con el contexto clínico son de mucha utilidad.
TOS POR MEDICAMENTOS
Las personas que presentan una tos crónica y las que no, muchas veces no saben porque son originados los episodios de tos excesiva que tienen; pues muchas veces son producto de un efecto adverso de los medicamentos que están siendo ingeridos por ellos mismos.
Algunas medicaciones que puede generar tos son:
Inhibidores ACE
Bloqueadores beta
Medicamento de quimioterapia
Marihuana medicinal
FISIOPATOLOGÍA
Por ejemplo los I-ECA producen este efecto pero no ha sido establecido su mecanismo aún. La enzima convetidora de angiotensina está presente en la mayoría de órganos y tejidos pero su inhibición de esta enzima podría ser responsable del bloqueo de la degradación de la bradiquinina que se observa en los individuos bajo tratamiento con l-ECA, presentando un aumento de los efectos de la bradiquinina. La que podría producir tos estaría relacionado con su acción inflamatoria en el tracto respiratorio superior.
TOS POR CÁNCER
Tos persistente o ronquera.
Una tos persistente puede que sea un signo de cáncer de pulmón, mientras que la ronquera puede ser un signo de cáncer de laringe (caja sonora) o de la glándula tiroides.
La tos crónica se define como tos persistente que dura más de tres semanas y es la razón más común de referencia a especialistas en pulmón.2-4 Debido a que los pacientes con tos aguda por lo general tienen una causa benigna, en ocasiones la tos crónica puede ser síntoma de una enfermedad que pone en riesgo la vida
Tos ronca: timbre particular comparado a veces al ladrido de perro (tos perruna). Aparece en la laringitis, sobre todo en la tos diftérica o crup.
Cáncer broncogénico: la tos es síntoma inicial más frecuente; al inicio es seca, luego de timbre metalico, se acompaña de disnea y hemoptisis.
TOS A CAUSA DE UN EPID (Enfermedad Pulmonar Intersticial Difusa)
Tos seca (sin predominio nocturno a diferencia del asma).
La tos seca aparece cuando no existen secreciones y si las hay son viscosas, adherentes y no pueden ser movilizadas; entonces se oye un ruido característico de la misma. La tos seca es más molesta y por esto se llama tos ingrata.
Las causas de la tos seca son:
Procesos que determinan el reflejo tusígeno sin que existan secreciones en el árbol respiratorio. Esta tos aparece en las pleuritis y en afecciones extrarrespiratorias como son la tos gástrica, la auricular, la uterina, etcétera.
