El aporte proteico en la insuficiencia renal aguda es uno de los aspectos nutricionales más relevantes en este tipo de pacientes. Uno de los objetivos centrales en este sentido es determinar el aporte proteico que permita alcanzar un balance nitrogenado positivo, pero que a su vez no sobrecargue metabólicamente al paciente y que además logre un impacto positivo sobre la morbi-mortalidad del paciente con falla renal aguda y desnutrición proteica.
Las pérdidas nitrogenadas y el balance proteico han sido evaluados por diversos grupos de investigación. Uno de los grupos destacados en este tema (Klein et al) evaluó las pérdidas nitrogenadas en pacientes politraumatizados con hemodiálisis continua, en el contexto de un aporte calórico de 26 cal/kg peso y un aporte proteico de 1,6 gr/proteínas por kilo de peso y se comparó con las pérdidas nitrogenadas de pacientes politraumatizados, pero sin hemodiálisis continua. Se observó que ambos grupos poseían pérdidas semejantes de nitrógeno, sin embargo, en ninguno de los dos grupos de pacientes se logró balances nitrogenados positivos.
En otro estudio realizado por el mismo grupo de investigadores, que incluía a pacientes con falla cardíaca y falla respiratoria, los pacientes alcanzaron un balance nitrogenado positivo de 1,8 gr, el BN fue positivo el 35% del tiempo de evaluación (20 días), y BUN promedio de 75 mg/dl. Las pérdidas de nitrógeno correspondieron a 24,3 gr/día (rango 21,1–65,5 gr/día). Un aspecto interesante evaluado por ellos, fue el análisis de cómo se comportan los niveles plasmáticos de distintos aminoácidos frente al aporte elevado de proteínas. Se encontró que en todos los pacientes controlados, todos los valores estaban por sobre el rango. Las pérdidas de aminoácidos correspondían a 12 gr/día correspondiente al 5–21% del total administrado por NP. Al medir los aminoácidos en forma individual, todos alcanzaban los rangos de normalidad, a excepción de la Histidina. La conclusión global de este estudio fue que altos aportes de proteínas del rango de 2,5 gr/kg favorece balances nitrogenados positivos, sin inducir o aumentar el riesgo de azotemia y que debe ser estudiado aún si realmente este balance nitrogenado positivo aumenta o no la sobrevida de los pacientes.
Otro estudio como el de Bellomo et al , y el de Scheinkestel et al, confirmaron los resultados anteriores que en 11 pacientes críticos, anúricos, con terapia de reemplazo renal continua, se logran balances nitrogenados positivos sólo con aportes de 2,5 gr/kg día. Además, el grupo de Scheinkestel observó que en caso de aportes de proteínas por NP de 1 gr/kg peso, el 43% de los aminoácidos estaban bajo los niveles objetivos. Este mismo grupo, al ampliar el estudio a 50 pacientes críticos, con ventilación mecánica y con terapia de reemplazo renal continuo, no sólo confirmó los resultados anteriores, sino que también observó que aquellos que recibieron 2,5 gr/kg peso, y luego de ajustarlo por edad, género y APACHE II estaba relacionado con mejores resultados en la unidad de cuidados intensivos y en la hospitalización general, aspecto que no se cumplía en aquellos que recibieron menor a esta cantidad de proteínas por kilos de peso corporal. Más aún, se observó que en la medida que aumentaba el balance nitrogenado en +1, aumentaba en un 21% la tasa de sobrevida (p 0,03, OR 1,211 con 95% de intervalo de confianza de 1,017–1,443). Los autores concluyen que más que la cantidad elevada de proteínas, lo relevante es el grado de balance nitrogenado positivo que se alcance.
Basado en lo anterior, el aporte proteico recomendado para pacientes sin diálisis es entre 0,6–0,8 gr/kg de peso, máximo 1 gr/kg de peso y para pacientes en diálisis es entre 1,5–2 gr/kg peso máximo 2,5 gr/kg de peso.
Es importante considerar que la eficiencia del proceso dialítico es determinante en la remoción de proteínas y que por lo tanto en la medida que es más eficiente, mayor es el número de aminoácidos y proteínas removidos. Se ha estimado que las pérdidas varían en rangos de 5 a 10 gramos de proteína por sesión de diálisis, lo cual se sugiere considerar al momento de estimar los aportes de proteínas diarias.
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