Semiología de la piel

1. ANATOMIA E HISTOLOGIA DE LA PIEL

La piel cubre la superficie del cuerpo y está constituida por una parte epitelial, de origen ectodérmico, la epidermis, y por una parte conjuntiva, de origen mesodérmico, la dermis. Dependiendo del grosor de la epidermis, se diferencia en piel fina y piel gruesa. La piel gruesa se localiza en la palma de las manos y en la planta de los pies. El resto del cuerpo está protegido por piel fina. Por debajo y en continuidad con la dermis se encuentra la hipodermis o tejido celular subcutáneo, que no forma parte de la piel, solo le sirve de unión con los órganos subyacentes. La hipodermis es un tejido conjuntivo laxo que puede contener numerosas células adiposas, constituyendo el panículo adiposo. La piel es uno de los órganos mayores, alcanzando el 16% del peso corporal. Desempeña múltiples funciones. Gracias a la capa cornea de la epidermis, protege al organismo de la perdida de agua y contra las fricciones. Por otra parte, a través de sus terminaciones nerviosas sensitivas recibe constantemente información sobre el ambiente y las envía al sistema nervioso central. Por medio se sus vasos sanguíneos, glándulas y tejido adiposo, interviene en la termorregulación del cuerpo. Sus glándulas sudoríparas participan en la termorregulación y en la excreción de diversas sustancias. Un pigmento, producido y acumulado en la epidermis, la melanina, tiene una función protectora frente a los rayos ultravioleta. En la piel se sintetiza la vitamina D3 por la acción de la radiación ultravioleta del sol a partir de precursores sintetizados por el organismo.

La unión entre la epidermis y la dermis es irregular. La dermis posee proyecciones, las papilas dérmicas, que encajan en entrantes de la epidermis, aumentando la cohesión entre estas dos capas. Los pelos, as uñas y las glándulas sudoríparas y sebáceas son estructuras anexas de la piel.

La piel es el mayor órgano del cuerpo, su peso es de 3 a 4 kg (6 a 7% del peso corporal) y mide 2 m2, en ella se encuentra 4 de los 5 sentidos.

1.1 EPIDERMIS

La epidermis es un epitelio plano poliestratificado y queratinizado que cubre la totalidad de la superficie corporal. Es la capa de la piel con mayor número de células y con una dinámica de recambio extraordinariamente grande. Presenta un espesor variable, con un valor medio de 0,1 mm, pudiendo alcanzar en zonas como las plantas de los pies y las palmas de las manos espesores de hasta 1 ó 2 mm. Está normalmente compuesta por cuatro capas diferentes que desde el exterior hacia el interior serían:

 Capa córnea (stratum corneum).

 Capa granular (stratum granulosum).

 Capa de células espinosas (stratum spinosum).

 Capa basal (stratum basale).

En aquellas zonas donde se presenta con un mayor grosor, la epidermis tiene cinco capas al contar con la capa lúcida (stratum lucidum), la cual está situada entre la capa córnea y la granular.

a) Las capas de células espinosas y basales están formadas por células vivas que continuamente se reproducen por división mitótica. Estas células ocuparán el espacio de las células erosionadas en la capa córnea y se les llama conjuntamente la capa germinativa.

b) Las otras tres capas constituyen la capa córnea y comprenden ya a células muertas. En la capa granular, las células sintetizan la queratohialina, la sustancia precursora de la queratina, la cual se acumula en gránulos en el citoplasma dando esta característica la denominación a esta capa. La capa lúcida, que se encuentra normalmente en la parte gruesa de la piel de las palmas de las manos y plantas de los pies, no existe en la piel delgada. Consiste entre tres y cinco filas de células muertas, claras y planas que contienen aún actividad enzimática. El estrato córneo está formado por células aplanadas y restos de células situadas unas sobre otras en forma de tejas y fuertemente empaquetadas, que han perdido núcleo y orgánulos citoplasmáticos quedando compuestas casi exclusivamente por filamentos de queratina agrupados en haces denominados monofilamentos. Está formado por 15 a 20 estratos celulares, de los cuales el último se va perdiendo por descamación. Este proceso de continuo desgaste y reemplazo renueva la totalidad de la capa epidérmica en un periodo aproximado de 30 días, desde que se produce la división celular hasta que la célula cae desprendida de la superficie de la piel.

Se considera que la epidermis está formada por queratinocitos, debido a la capacidad de estas células de sintetizar queratina. Las queratinas son una familia de proteínas estructurales insolubles en agua y con una gran resistencia frente a cambios en el pH y a elevadas temperaturas. También presentan una fuerte resistencia a la degradación enzimática. Globalmente se subdividen en dos grupos, las queratinas duras o α (alfa) que forman parte del pelo y uñas; y las blandas o β (beta) que son el elementos esencial de la capa córnea. Aunque los queratinocitos constituyen el 80% de las células epidérmicas, también se encuentran otros tipos celulares:

a) Los melanocitos, que suponen alrededor del 10% de las células epidérmicas y que son las células encargadas de la síntesis de melanina, pigmento que da color a la piel y protección frente a los rayos ultravioletas.

b) Las células de Langerhans, que son células provenientes de la médula ósea, emigradas a la piel y que forman parte del sistema inmunitario. Tal como hemos comentado anteriormente una de las funciones que desarrolla la piel es la defensa inmunitaria.

c) Las células de Merkel, son células sensoriales, situadas en el estrato basal y contactan con terminaciones de neuronas sensoriales para transmitir información de tacto.

1.2 DERMIS

La dermis es la estructura de soporte de la piel y le proporciona resistencia y elasticidad. Está formada básicamente de tejido conectivo fibroelástico. La matriz extracelular contiene una elevada proporción de fibras, no muy compactadas, de colágeno (>75%), elastina y reticulina. Es un tejido vascularizado que sirve de soporte y alimento a la epidermis. Constituye la mayor masa de la piel y su grosor máximo es de unos 5 mm.

Histológicamente, se divide en dos capas, que desde el exterior al interior son:

 La capa papilar (stratum papillare).

 La capa reticular (stratum reticulare).

La capa papilar recibe ese nombre por la presencia de proyecciones hacia el interior de la epidermis, estas proyecciones se denominan papilas dérmicas y se alternan con los procesos interpapilares de la epidermis. En las papilas se encuentran las asas capilares (sistema circulatorio) que proporcionan los nutrientes a la epidermis avascular. La capa papilar también contiene numerosas terminaciones nerviosas, receptores sensoriales y vasos linfáticos.

La capa reticular es más gruesa que la papilar, y recibe ese nombre por el entramado o retícula de las fibras colágenas que forman gruesos haces entrelazados con haces de fibras elásticas. Esta estructura es la que proporciona elasticidad y capacidad de adaptación a movimientos y cambios de volumen.

1.3 TEJIDO SUBCUTÁNEO O HIPODERMIS

La dermis se integra con la capa de tejido subcutáneo no teniendo un límite definido. Esta capa está formada de tejido conectivo laxo y muchas de sus fibras se fijan a las de la dermis, formando franjas de anclaje, fijando así la piel a las estructuras subyacentes (fascia, periostio o pericondrio). Si estas franjas de retención están poco desarrolladas, la piel se mueve en su sustrato formando plegamientos. Si están muy desarrolladas o son muy numerosas, como es el caso de la planta de los pies o del cuero cabelludo, la piel es casi inamovible.

El espesor de la hipodermis es muy variable dependiendo de la localización, el peso corporal, el sexo o la edad. Está formada por tejido adiposo (de ahí las denominaciones de grasa subcutánea o panículo adiposo) que forma lobulillos separados por tabiques de tejido conectivo, continuación del conectivo de la dermis reticular y por donde discurren vasos y nervios. El tejido subcutáneo sirve de almacén de energía, además de aislante térmico y de protector mecánico frente a golpes.

2. COLOR DE LA PIEL

Depende del grado de transparencia de la epidermis y capas superficiales de la dermis, de la cantidad y color de la sangre contenida en los vasos cutáneos y de la presencia de pigmentos. El color de la piel está definida por tres sustancias coloreadas o pigmentos:

a) Melanina: este es el único pigmento fabricado en la piel y su color va desde amarillo a marrón rojizo hasta negro. Las personas con piel oscura producen y retienen en la piel más cantidad de melanina y de color más oscuro, aunque en general todas las personas tienen la misma cantidad de melanocitos.

b) Caroteno: es un pigmento anaranjado que se encuentra en algunas plantas como en la zanahoria y tiene tendencia a acumularse en el estrato córneo así como en el tejido graso dela hipodermis.

c) Hemoglobina: es el pigmento rojo de los glóbulos rojos de la sangre y le da un color rosáceo a la piel de las personas de piel clara al circular por los capilares de la dermis. Es particularmente significativo en las personas caucásicas que tienen muy poca melanina lo que hace su epidermis casi transparente

2.1 COLORACIÓN PATOLÓGICA DE LA PIEL

a) Coloración Rojiza: por exageración de finura y transparencia constitucional de la piel, hipervolemia pletórica (hipertensión), policitemia vera y secundaria.

b) Cianosis: coloración azulada de la piel y mucosas; depende de la cantidad absoluta de la hemoglobina reducida (> 5g /dl) existente en la sangre capilar, no teniendo la importancia de oxihemoglobina. La cianosis puede afectar a todo el cuerpo o limitarse a determinados segmentos (cianosis central o periférica).

1. Cianosis central: La piel es caliente no se modifica por acción de la gravedad no se atenúa con la elevación de los miembros, no desaparece con el aumento de temperatura, ni mejora con la inhalación de oxígeno. Podemos verlas en labios, lengua, mucosa bucal, región sublingual.

2. Cianosis periférica: La piel es fría debida a la menor y más lenta circulación cutánea, tiende a atenuarse por los efectos de la gravedad y por el calentamiento ambiental y del área examinada y sus causas más comunes son obstrucciones arteriales o venosas. Abraca regiones acrales y se aprecia en manos y pies, dedos, lechos ungueales y piel de regiones rotulianas; no afecta a las mucosas.

c) Ictericia: Coloración amarilla de la piel y mucosas por aumento de la concentración de la bilirrubina sanguínea, si los pigmentos que tiñen la piel no es la bilirrubina hablamos de pseudoictericia. Se debe de buscar con luz natural, pues la luz artificial la atenúa y aun la borra y en sitios de elección, como son la conjuntiva escleral, en la cara, región fronto-temporal, paladar óseo, la base de la lengua, la parte anterior del tórax y la palma de la mano. Se vuelve más patente comprimiendo un momento estos puntos con un dedo para disminuir su contenido en sangre.

2.1.1 DECOLORACIÓN DE LA PIEL

a) Generalizada:

1. Transitoria: Se observa por la acción de un influjo emocional intenso, crisis hipertensiva, saturnina, feocromocitoma, colapso o shock; cuando es por infarto de miocardio, es frecuente un leve tinte cianótico en los labios

2. Permanente: Es propia de las anemias graves, del reumatismo cardiaco evolutivo (palidez cérea), de la endocarditis maligna lenta, de las valvulopatías aorticas con insuficiencia (cardiacos blancos, de lasegue), de la hipertensión maligna (o pálida), procesos neoplásicos, etc.

Anomalías cromáticas generalizadas

1. Melanosis Addisoniana: tono oscuro particular, más manifiesto en las partes descubiertas, sitios de roce, cicatrices y en zonas normalmente pigmentadas (aureola mamaria y pezón, escroto, pliegues articulares, etc.). Respeta las palmas de las manos, planta de los pies y las uñas. Afecta a la mucosa vaginal, anorectal y bucal.

2. Hemocromatosis: Coloración melánica de tono metálico brillante o bronceado, de predominio en las zonas descubiertas, expuestas a roces o ya usualmente más pigmentadas en la piel encontramos la hemosiderina, hemofuscina y melanina. En la hemosiderosis hay un deposito férrico hístico por transfusiones, el tono es pardo o negruzco.

3. Porfirias: En la forma cutánea crónica la piel adquiere un color castaño-negruzco.

b) Circunscrita: Cuando se halla limitada a las partes distales (lóbulo de la oreja, punta de la nariz, extremidades de los dedos de los pies, etc.) orienta hacia un trastorno de la circulación periférica. Asimismo, se acompaña de frialdad.

3. PRINCIPIOS GENERALES DE DIAGNÓSTICO DERMATOLÓGICO

• Historia clínica dermatológica: Anamnesis. Examen dermatológico: lesiones elementales primarias y secundarias. Distribución y configuración de las lesiones.

• Lesiones elementales especiales: Telangiectasia, poiquilotermia, surco, comedón, milium.

• Pruebas complementarias: Biopsia. Preparación Hidróxido Potásico (KOH). Frotis y cultivo microbiológico. Técnicas de inmunofluorescencia. Pruebas epicutáneas. Epiluminiscencia.

4. HISTORIA CLÍNICA

Para el diagnóstico de las enfermedades cutáneas se requiere, como en toda la Medicina, la realización de una historia clínica general, y una historia clínica dermatológica que incluya la ANAMNESIS sobre las lesiones por las que se consulta y una EXPLORACIÓN. Muchas veces es necesario el examen de toda la superficie cutáneo-mucosa que permitirá encontrar lesiones desapercibidas por el enfermo u otras patologías que pudiesen ser de importancia vital aunque el paciente no las mencione.

4.1 ANAMNESIS

Características de LAS LESIONES

• Localización

• Número

• Tipo de lesión elemental

• Distribución / agrupamiento

• Forma

• Tamaño

• Color

• Superficie

• Borde

• Contorno

• Consistencia

• Infiltración

La anamnesis consta de:

1) Interrogatorio abierto o dirigido: debe permitirnos conocer cómo, dónde y cuándo comenzaron las lesiones, su forma de extensión, si han variado a lo largo del tiempo, si produce síntomas (dolor, picor, escozor...), posible causa desencadenante, si existe algún factor que empeore o mejore las lesiones, si se ha recibido algún tratamiento...

2) Antecedentes familiares: posibilidad de enfermedades hereditarias

3) Antecedentes Personales: Historia personal aficiones, profesión... Otras enfermedades y tratamientos. Alergias medicamentosas.

4.2 EXPLORACIÓN

• Exploración General: Especialmente la presencia de adenopatías.

• Exploración dermatológica: Es imprescindible describir detalladamente las lesiones que presenta el paciente. La descripción debe incluir el número de lesiones, su distribución corporal y el agrupamiento entre las lesiones. 

En cada lesión se debe describir el tipo de lesión elemental, su color, su tamaño, su forma, si sus bordes son o no netos, si el contorno es regular, si la superficie es lisa o áspera, si está cubierta por costras o escamas, su consistencia, si la base está o no infiltrada.

5. LESIONES ELEMENTALES CLINICAS:

5.1 LESIONES ELEMENTALES PRIMARIAS:

Son las que brotan en una piel hasta entonces normal.

1. MÁCULAS: Manchas o lesiones por cambio de coloración sin alteraciones en el relieve, depresión, espesor ni consistencia. Las alteraciones se pueden producir a nivel vascular cutáneo o por depósitos de sustancias pigmentarias en la epidermis o dermis. Por esa razón se divide en maculas vasculares y maculas pigmentarias. La diferencia semiológica entre la macula pigmentaria y una vascular es que al realizar la vitroprension la pigmentaria no desaparece.

Cuando el eritema cubre grandes extensiones de la piel se le denomina exantema. El exantema puede ser morbiliforme (tiene zonas de piel sana dentro del eritema) y escarlatiniforme (toda la piel está comprometida en la zona del eritema). Enantema: Es la localización mucosa  del eritema.

2. LESIONES SOLIDAS: Pápula, tubérculo, tumor, placa, vegetación, nódulo, goma.

PÁPULA: Lesiones sólidas < 0.5 cm que presentan una elevación circunscrita y superficial de la piel. Puede clasificarse por su ubicación topográfica en la piel o por su mecanismo de producción.

PLACA: Similar a la pápula pero de tamaño mayor (0,5-1cm) y con infiltración. Predomina la extensión en superficie y no la profundidad. Ejemplo: Erisipela

VEGETACIÓN: Constituye una proliferación de las papilas dérmicas que se proyectan por encima del nivel de la piel. Ejemplo: Condilomas acuminados. La verrugosidad es una vegetación con un aumento de la capa cornea. Ejemplo: Las verrugas vulgares

NÓDULO: Lesión sólida, mayor 0,5-1 cm y de localización profunda (hipodermis), más palpable que visible, a veces con relieve, de tamaño variable y cubierta por una epidermis normal; predomina la profundidad y no la extensión. Su color habitual es el rojo-eritematoso. Ejemplo. Eritema nudoso

3. OTRAS LESIONES SOLIDAS:

Estrictamente pueden ser incluidas en las lesiones anteriores con características particulares.

TUBÉRCULO: lesiones sólidas y circunscritos; se ubican semiológicamente entre las pápulas y nódulos. Localizados en la dermis, no se resuelven en forma espontánea y dejan cicatriz o atrofia secundaria. Pueden ser agudos o crónicos. Ejemplo: Forúnculo y lepra lepromatosa.

TUMOR: Neoformación no inflamatoria, superficial o profunda de tamaño variable de consistencia sólida o de contenido líquido; benigna o maligna, con tendencia a continuar y crecer indefinidamente. Ejemplo: Epitelioma basocelular o quiste epidérmico.

GOMA: constituyen una variedad de nódulos. Su evolución consta de 4 periodos: crudeza, reblandecimiento, ulceración/evacuación y reparación cicatricial. Ejemplo: Escrofulodermia, gomas de las micosis profundas.

3. LESIONES DE CONTENIDO LÍQUIDO

3.1. VESÍCULA: Cavidad de contenido líquido y de pequeño tamaño (< 5mm). Son multitabicadas y están situadas en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Su mecanismo de formación puede ser:

- Espongiosis: Edema intercelular.

Ej. Eccema.

- Degeneración balonizante y reticular: Las células se hinchan y se separan unas de otras. Ej. Herpes zoster.

3.2. AMPOLLA: Es de mayor tamaño (< 5mm). Son uniloculares y se encuentran en la epidermis. Su contenido puede ser seroso, hemorrágico o purulento. Se forman por dos mecanismos:
- Despegamiento superficial (subcórneo). Ej. Impétigo

- Despegamiento profundo (subepidérmico). Ej. Dermatitis herpetiforme. 

- Acantólisis (Pérdida de las uniones intercelulares). Ej. Pénfigo. 

3.3. PÚSTULA: Elevación circunscrita de la piel, con contenido purulento desde su inicio. Puede ser folicular (osteofoliculitis) y no folicular. Ej. Psoriasis pustulosa, farmacodermia pustulosa. 

5.2 LESIONES ELEMENTALES SECUNDARIAS

Resultan de la transformación o evolución de las primarias, o bien, por causas accidentales externas. 

1. ESCAMA: Lámina de tejido córneo que se desprende. Se origina por una alteración en el mecanismo fisiológico de exfoliación de la piel ya sea por mayor producción o menor eliminación de las células cornificadas. Pueden ser de pequeño o gran tamaño. Pueden ser adherentes o no adherentes. Pueden tener distinta morfología y color: furfuráceas o pitiriasiformes cuando son pequeñas, finas y se desprenden fácilmente como en la “caspa”; céreas (descamación untuosa), micácea (se desprende en una lámina), nacaradas, poligonales (como en las ictiosis semejando escamas las de los peces); o en grandes láminas (exfoliativas) como en la enfermedad de Kawasaki. 

2. COSTRA: Se produce por desecación de sangre, exudados, secreciones y restos celulares, sobre la superficie cutánea. Siempre son secundarias a otro tipo de lesiones, por lo que se deben eliminar con fomentos y pomadas para poner reconocer las lesiones elementales primitivas que las originaron. El color es variable y nos indica su origen: amarillo-miel (melicéricas) en el impétigo, amarillo-verdoso en los procesos piógenos, rojo oscuro o marrón si son hemorrágicas. Se denomina escamo-costra a una lesión escamosa que se ha impregnado de secreciones con posterior desecación. 

3. ESCARA/GANGRENA: Masa de tejido de bordes muy netos y de color azul-negruzco, producida por isquemia y necrosis del tejido. La gangrena húmeda, por infección sobre todo por Clostridium, suele comenzar con vesículas y ampollas y seguidas rápidamente por necrosis. La gangrena seca no suele estar infectada. 

4. FISURA: Solución de continuidad lineal sin pérdida de sustancia. Se suelen encontrar alrededor de los orificios naturales, en pliegues, palmas y plantas. Ej. Fisura en el intertrigo. 

5.3 LESIONES POR PÉRDIDA DE SUSTANCIA 

1. EROSIÓN: Pérdida de sustancia superficial que afecta a epidermis. La superficie es húmeda y exudativa y no deja cicatriz. Las erosiones pueden ser la evolución de las ampollas intraepidérmicas. Ej. Rascado

2. ÚLCERA: Afecta como mínimo a dermis. Es necesario describir su tamaño, forma, profundidad, su fondo (granular, brillante, necrótico), la consistencia de los bordes y el aspecto de la piel circundante. Pueden provocarse por traumatismos, por isquemia, por necrosis inflamatoria o tumoral. Las úlceras fagedénicas son las que progresan de forma radial. Las tenebrantes, las que penetran en profundidad. Ej. Ulcera venosa. 

3. EXCORIACIÓN: Es una pérdida de sustancia producida por el paciente con sus dedos, instrumental o traumático. 

5.4 LESIONES RESIDUALES: 

1. ATROFIA: Disminución y a veces desaparición de uno de las capas de la piel. La atrofia epidérmica produce una piel lisa, fina, brillante, que permite ver la vascularización subyacente. La atrofia dérmica se observa como una zona deprimida. Si implica a las fibras elásticas se originan las estrías, más frecuentes en la pubertad y durante el embarazo. La pérdida suele afectar también a los anejos. 

2. CICATRIZ: Neoformación conjuntiva o epitelial que reemplaza a una pérdida de sustancia o sustituye a un proceso inflamatorio destructivo. Las cicatrices pueden ser: 

- Normales

- Viciosas: retraídas, piperplasicas, adherentes. 

- Queloides: cuando el tejido fibroso crece por fuera de los límites de la cicatriz inicial. 

5.5 LESIONES POR RASCADO

LIQUENIFICACIÓN: Tipo especial de placa producida por rascado crónico, con engrosamiento y aumento de la cuadrícula normal de la piel. Ej. Eccema crónico. 

5.6 OTRAS LESIONES ESPECIALES

1. Poiquilodermia: Es una mezcla de atrofia, hiperpigmentación, hipopigmentación y telangiectasias que aparece en distintos procesos como conectivopatías (dermatomiositis), Micosis Fungoide, fotoenvejecimiento, radiodermitis. 

2. Telangiectasias: Dilatación lineal o puntiforme de pequeños vasos terminales. 

3. Surco: Lesión tunelizada, habitualmente localizada en la capa córnea (típicamente en la escabiosis) 

4. Vegetación: Excrecencia fungosa de superficie lisa y húmeda. Suelen aparecer en pliegues. El condiloma acuminado es un ejemplo de este tipo. 

5. Comedón: Folículo pilosebáceo dilatado lleno de queratina. Es la lesión típica del acné. 

6. Queratosis: Excrecencia circunscrita poco elevada, constituida por queratina. 

7. Milium-Milio: Cúmulos de queratina, de localización dérmica. 

8. Infiltración: Aumento de espesor de la piel, con participación de la dermis y, a veces de tejidos más profundos, producida por inflamación o presencia de células neoplásicas. 

6. AGRUPAMIENTO DE LAS LESIONES: 

En el agrupamiento de las lesiones se describe a la disposición de las lesiones entre sí. Pueden ser lesiones: 

• Aisladas

• agrupadas sin patrón específico

• agrupado en diferentes patrones. 

Patrones de agrupamiento: 

1. LINEAL: Ellas están las producidas por contactantes exógenos como las fitofotodermatitis, patologías con fenómeno de Koebner, lesiones lineales congénitas como el nevus epidérmico o la incontinentiapigmenti, lesiones que siguen el trayecto de los vasos linfáticos o sanguíneos como la tromboflebitis y esporotricosis. 

2. ANULAR O CIRCINADO: Ocurren en lesiones que crecen periféricamente con curación central. El agrupamiento “en iris” supone la presencia de varios anillos concéntricos. La lesión discoide (lupus eritematoso cutáneo) supone una forma de lesión anular con centro cicatricial y periferia eritematoedematosa. 

3. HERPETIFORME: Múltiples lesiones que se agrupan en un racimo. Es típico del herpes simple. 

4. CORIMBIFORME: Recuerdan al aspecto de un impacto de granada, con una lesión central de mayor tamaño y el resto de menor tamaño conforme se separan de la mayor. 

5. RETICULAR: Las lesiones dibujan una red como ocurre en la livedoreticularis. 

6. CENTRÍFUGA: Crece en periferia, mejorando en el centro. 

7. SERPIGINOSA: Cura por una zona y va progresando por otra. 

7. DISTRIBUCIÓN CORPORAL DE LAS LESIONES: 

• Difusas (Toda la superficie cutáneo mucosa) 

• Confluente / dispersa. 

• Acral / Central / Cervicofacial. 

• Simétrica / Asimétrica. 

• Superficies flexoras o extensoras. 

• Palmoplantar. 

• Invertida o Grandes pliegues. 

• Áreas fotoexpuestas

• Zosteriforme o metamérica. 

• Áreas Seborreicas (Axial) 

• Afectación Mucosa 

8. EXPLORACIONES Y EXÁMENES COMPLEMENTARIOS: 

1. BIOPSIA CUTÁNEA: 

Dada su accesibilidad es uno de los medios COMPLEMENTARIOS Fundamentales. 

Consiste en la obtención del tejido para su estudio histopatológico. 

• Biopsia clásica: con bisturí, se realiza un ojal del tejido. 

- Incisional: A través de la lesión. 

- Excisional: extirpando la lesión. 

• Biopsia con sacabocados o material rotatorio: “Punch”. Se utiliza un cilindro de borde cortante, se obtiene una biopsia cilíndrica. 

- Biopsia por rebanado (“shaving”): El corte es horizontal, solo en lesiones muy superficiales. 

- Biopsia con cucharilla de Volkman: El material se obtiene tras cureteado del tejido. No muestra la arquitectura microscópica de la lesión. No debiera ser utilizado. 

2. EXAMEN DIRECTO HONGOS: 

Se utiliza para el diagnóstico de las micosis superficiales. Consiste en el raspado de las escamas presentes en las lesiones, de las uñas o cortar unos pelos y disponerlos sobre un portaobjetos con unas gotas de potasa (KOH) al 10-20% que digiere la queratina y se observa al microscopio. Para acelerar el proceso se puede calentar en una llama. Así se comprobará la existencia de micelios en forma tabicada así como las esporas: Modificaciones a esta técnica constituyen la utilización de colorantes (Tinta Parker) o el uso de papel adherente (Celo) para la obtención de escamas. 

Siempre se deberá realizar cultivo en medio adecuado (Saboreaud) para confirmar y tipificar adecuadamente al hongo. 

3. EXAMEN MICROSCOPICO DE OTROS ORGANISMOS: 

• Estudio de treponemas en campo oscuro en el chancro luético. 

• Estudio directo de Trichomona vaginalis en secreción o moco cervical o vaginal. 

• Tinción de Gram, en los exudados. Útil en el estudio de la secreción uretral por gonococia. 

• Citodiagnóstico de Tzanck: En las enfermedades ampollosas. Consiste en romper el techo de la ampolla u obtener material por raspado de los bordes de las lesiones y después realizar una tinción rápida citológica (Giemsa modificado) En el pénfigo se observan células acantolíticas, en el penfigoide eosinófilos, en las infecciones por herpes o varicela células gigantes multinucleadas a veces con inclusiones intranucleares. 

4. TÉCNICAS DE INMUNO FLUORESCENCIA. 

1) INMUNOFLUORESCENCIA DIRECTA: 

Consiste en la detección de anticuerpos y complemento fijados a antígenos cutáneos. Para poder determinar la presencia de estos anticuerpos se utilizan anticuerpos monoclonales anti Inmunoglobulinas humanas (antiIgG, antiIgM, antiIgA, antiIgE, antiIgD), anti complemento (antiC3, anti C3a, anti C4) o anti fibrina marcados con fluoresceína. Tras biopsia de la lesión se procesa en congelación incubando el tejido con los antisueros específicos y se observa su positividad en el microscopio de inmunofluorescencia. 

2) INMUNOFLUORESCENCIA INDIRECTA: 

Consiste en la determinación de anticuerpos circulantes en el suero de los enfermos contra determinados antígenos. Se incuba el sustrato adecuado (Piel humana sana, esófago de mono, vejiga de rata, hígado de rata), con el suero del enfermo, y posteriormente con antisueros específicos marcados con fluoresceína, observando su positividad con el microscopio de fluorescencia. En caso de ser positivo, se puede diluir el suelo del enfermo para determinar el título de positividad ( ½ ; ¼ ; 1/8 ; 1/16 ..... 1/10 ; 1/20 ; 1/40 ... ) . 

5. PRUEBAS EPICUTÁNEAS: 

Consiste en la demostración in vivo, sobre el enfermo la realización de una reacción inmune celular (Tipo IV). Se trata de demostrar la posible sensibilización a un cierto número de sustancias. Se disponen mediante un parche las sustancias diluidas en el vehículo apropiado (normalmente vaselina) manteniéndose en contacto 48 horas. 

La lectura se realiza a las 48 y a las 96 horas de la aplicación. El grado de positividad se indica como -:negativo; +:eritema; ++edema vesículas; +++ ampollas-erosiones. 

Debe de diferenciarse de las reacciones irritativas. 

Existe una batería de alérgenos estándar recomendada por un grupo de expertos (Grupo Español de Investigación en Dermatitis de Contacto y Alergia Cutánea) así como baterías específicas para diversas actividades o grupos de alérgenos (Conservantes, plásticos y colas, pastelería, peluquería, fotalergenos, fotoprotectores solares, acrilatos). Algunas sustancias aportadas por los pacientes se pueden probar si reúnen condiciones adecuadas ("Prueba Dirigida"). En aquellos casos que se sospeche una sensibilización por un mecanismo fotosensible, se expone a las 48 horas la zona de contacto a una fuente lumínica apropiada realizándose la lectura a las 96 horas de igual forma que las pruebas habituales. 

6. TECNICAS DE EPILUMINISCENCIA: 

La epiluminiscencia consiste en estudiar las lesiones cutáneas a través de un dispositivo (semejante a los otoscopios u oftalmoscopios) que dispone de una lente de aumento y un foco de luz oblicuo a la lesión. Interponiendo un medio líquido o mediante filtros de luz polarizada, se consigue disminuir la reflexión de la capa córnea, presentando las lesiones pigmentadas diversos patrones diagnósticos. Es útil en lesiones pigmentadas, constituyendo una ayuda más en el diagnóstico de lesiones melanocíticas malignas.