Infarto Subendocardico
La región peor perfundida es el endocardio (es la región que precozmente empieza a sufrir los efectos de la isquemia)
La imagen EKG es la misma, presenta lesión subendocardica (infradesnivel del segmento ST) y está también se puede asociar a lesión subepicardica (ondas T negativas)
¿Cómo yo identifico que estoy frente a un paciente con angina inestable o paciente con infarto subendocardico?
Fácil, la evolución transitoria del EKG
El paciente con angina inestable rápidamente regresa a EKG normal (al mismo tiempo que desaparece el dolor)
El paciente con infarto subendocardico persiste días o semanas
Y la otra característica es la elevación de enzimas como las troponinas
Por lo que en el momento que se evalúa a un paciente que está en pleno cuadro no se puede diferenciar
¿Cuál es el diagnostico entonces?
Síndrome coronario agudo sin ST elevado: descartar angina inestable vs infarto
Infarto Transmural
La evolución EKG en el infarto transmural es temporal y es segmentaria
1.- Lo primero que se presenta el infarto transmural inicialmente isquemia subendocardica onda T picuda alta y positiva que dura minutos (manifestación hiperaguda)
2.- A los 2 a 3 primeros minutos ocurre ese cambio, después existe elevación del segmento ST (lesión subepicardica), eso persiste entre 2 a 6 h
3.- Hacia las 6h el segmento ST empieza a caer la onda T se empieza a volver negativa
4.- Y comienza aparecer las ondas Q.
5.- Después de las 6 a 12 h ya se ha establecido infarto y ya es clara la onda Q el segmento ST se rectifica y la onda T se vuelve completamente negativa
6.- Cuando ha curado el infarto aproximadamente más de 4 semanas lo que persiste es una onda Q > 0.04 s amputación de la onda R y la onda T se ha vuelto negativa
Entonces el infarto transmural produce cambios tanto en la repolarización como despolarización
En resumen produce:
o Lesión sub epicardica por que en la mayoría de los casos existe compromiso de todo el grosor de la pared ventricular
o Por lo que se le conoce con el nombre de síndrome coronario con ST elevado
o También produce cambios EKG regionales porque depende de la arteria que esta ocluida
o Ocasionalmente el segmento ST puede no caer persiste elevado
o Presencia de QS
La persistencia de la elevación semanas después del infarto nos debe hacer pensar que esa porción se ha vuelto un aneurisma, es decir la transformación aneurismática del infarto agudo de miocardio
Complicación mecánica bastante seria
Los cambios EKG son segmentarios ya que pueden afectar diferentes arterias:
Si hay compromiso de la arteria descendente anterior
Si hay compromiso de la arteria descendente anterior
Si hay compromiso de la arteria circunfleja
Si hay compromiso de la coronaria derecha
En el infarto de cara diafragmática deducimos que la obstrucción se está dando en la arteria coronaria derecha
o Pero esta arteria no solamente irriga la cara inferior del ventrículo izquierdo sino también:
Pared libre VD
Pared posterior del VI
Septum interventricular
o Por lo que hay que descartar que haya compromiso de pared de ventrículo derecho y compromiso de la pared posterior del VI
Entonces podemos estar frente a infartos inferoposteriores, inferoposterior con compromiso del VD, sobre todo si la lesión se da cerca al ostium de la coronaria derecha
¿Cómo descartamos compromiso de cara posterior?
Recuerdar que la necrosis produce un vector de despolarización que se aleja de la zona de necrosis con la cabeza positiva y cola negativa por lo que un electrodo explorador opuesta a la zona de necrosis registra una onda positiva, de modo que el EKG no tiene exploradores que registren directamente la actividad de la cara posterior
¿Cómo sospechamos que hay compromiso de cara posterior?
Cuando la onda R aumenta en amplitud en V1 y V2 + supradesnivel en DII, DIII, AVF
¿Cómo descarto el compromiso de ventrículo derecho?
Hay no hay signos indirectos se toma un trazado especial con derivaciones derechas V4r en el mismo sitio de V4 pero en el lado derecho
V4r se parece mucho a V1
Si se observa ST supradesnivel en V4r
Otra cosa que hay que saber es imagen en espejo
¿Qué se ve en el evento agudo?
El vector de lesión subendocardica se aleja al explorador de derivaciones de cara anterior, pero en las derivaciones de cara inferior se acerca.
Si en DII, DIII, aVF hay un supra desnivel entonces en V1, V2 hay un infradesnivel
o Por lo que casi nunca hay infradesnivel en el evento agudo de infarto de cara diafragmática.
Si se observa infradesnivel en cara diafragmática de inmediato ver V1, V2 que de repente hay un tremendo supradesnivel
¿Qué otro criterio hay aparte de supradesnivel en V4r?
Infradesnivel en aVL, DI, V4
