Se debe auscultar el paciente en una habitación silenciosa, el médico debe concentrarse en la fase de ciclo que desea auscultar. Ej., Si yo le palpo choque de punta abajo y hacia la izquierda, pulso celer; puedo sospechar que el paciente tenga insuficiencia aortica, insuficiencia mitral o comunicación interventricular o que tenga ductus. De modo que si sospecho que tenga insuficiencia aortica el soplo será DIASTOLICO. Entonces tengo que concentrarme en la fase de ciclo que deseo determinar.
Podemos lograr determinar si es diastólico o sistólico relacionando el fenómeno auscultatorio con otros fenómenos observables del ciclo cardiaco por ejemplo con el pulso carotideo, el choque de punta o relacionándolo con el pulso venoso yugular.
Todo lo que coincida con el pulso carotideo y choque de punta será SISTOLICO.
Y algunos fenómenos que coincidan con el pulso venoso yugular serán también sistólicos o diastólicos.
Todo aquello que coincida con el pulso es SISTOLICO, por ejemplo si auscultamos y coincide con el pulso radial.
El paciente debe de estar con el tórax desnudo, no coger las olivas del estetoscopio ni cerrar los ojos al auscultar todo el precordio.
Los ruidos cardiacos que auscultamos son el primer y segundo ruido cardiaco.
Ruidos Cardíacos
Se debe a la abrupta aceleración y desaceleración del flujo sanguíneo dentro del corazón y durante el ciclo cardiaco.
Primer ruido cardiaco
Se debe al cierre de las válvulas mitral y tricúspide, la primera en cerrarse es la válvula mitral debido a la mayor presión del ventrículo izquierdo.
Se cierra primero la válvula mitral porque las presiones que soporta el lado izquierdo del corazón son mayores que el lado derecho y el impulso que activa los ventrículos sufre un retraso normal y fisiológico en la rama derecha de 60 milisegundos.
Características de los ruidos
La intensidad del primer ruido depende de:
La posición de las valvas de la mitral
o Especialmente de la valva anterior o septal de la mitral al iniciar la sístole
o Depende también de la distancia que tiene que viajar la valva anterior de la mitral desde su máxima apertura hasta el plano del anillo. Cuanto mayor sea la distancia mayor será la intensidad del primer ruido.
La velocidad de incremento de la presión intraventricular izquierda.
Presencia de enfermedad estructural de la válvula mitral.
Primer ruido incrementado
En todas aquellas situaciones en las que exista:
Taquicardia. (Incremento de FC)
Flujo auriculoventricular incrementado. (Como los estados de gasto cardiaco elevado: fiebre anemia, fistula arteriovenosa, Beri Beri, Hipertiroidismo).
Flujo auriculoventricular prolongado. (Como ocurre en pacientes con estenosis mitral). En el caso de la estenosis mitral un primer ruido incrementado nos dice que las valvas de la mitral están móviles y no están calcificadas.
Intervalo PR cortó.
Desdoblamiento del primer ruido
Puede ser fisiológico-normal
Ese desdoblamiento fisiológico puede estar incrementado en pacientes que tienen bloqueo de rama derecha, especialmente si tienen bloqueo completo de rama derecha del Haz de Hiss.
Primer ruido disminuido
Intervalo PR prolongado
Insuficiencia mitral
Estenosis mitral severa. (Cuando la estenosis mitral ha avanzado y las valvas de la mitral están sumamente calcificadas y su movilidad está muy comprometida)
Segundo ruido cardiaco
Se debe al cierre de las válvulas semilunares (válvulas aórtica y pulmonar)
La primera que se cierra es la aórtica debido a la mayor presión del ventrículo izquierdo. La aortica se cierra antes por:
1 Diferencia de presiones
2 Porque el ventrículo izquierdo siempre es activado antes que el ventrículo derecho por este retraso fisiológico, que viaja a través de la rama derecha y el aprox. 60 milisegundos.
Desdoblamiento del segundo ruido
Puede ser un fenómeno fisiológico, porque siempre las cavidades del VD se activan más tardíamente con respecto al VI. Este desdoblamiento también puede estar incrementado en el bloqueo de rama derecha. Especialmente si este bloqueo es completo.
A veces el desdoblamiento del segundo ruido esta reducido y esto se ve en pacientes con hipertensión pulmonar incluso la hipertensión pulmonar puede ocasionar que tengamos un segundo ruido intenso al cierre de la válvula pulmonar.
El desdoblamiento del segundo ruido que persiste en espiración y con el paciente de pie, es anormal, este desdoblamiento se ve en la extrasistolia del ventrículo izquierdo, en la presencia de marcapasos en el ventrículo izquierdo, en la estenosis pulmonar, en la embolia pulmonar y en la comunicación interauricular (CIA).
Normalmente nosotros podemos provocar que el desdoblamiento del segundo ruido sea evidente, el desdoblamiento fisiológico, haciendo que el paciente inspire. Al inspirar el retorno venoso se incrementa, al incrementarse el retorno venoso la cantidad de sangre que expulsa el VD también se incrementa.
Por tanto el tiempo de expulsión del VD también se incrementa.
En consecuencia el cierre de la válvula pulmonar se RETRASA aún más. De modo que normalmente con la inspiración el segundo ruidos desdobla.
En cambio en la CIA el segundo ruido persiste desdoblado tanto en espiración como en inspiración.
En la hipertensión pulmonar el componente pulmonar del segundo ruido está incrementado.
Otras veces el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, cuando decimos fisiológico quiere decir que la válvula aórtica se cierra antes que la pulmonar. Este desdoblamiento puede incrementarse en:
o Extrasístole
o CIA
o Insuficiencia mitral
Debido a que toda la sangre que debe expulsar el VI hacia la aorta regurgita completamente hacia la AI la mayor parte de la sangre de manera que la válvula aortica se cierra muy precozmente, entonces el desdoblamiento fisiológico se incrementa, lo mismo pasa con la CIV; siempre y cuando no haya hipertensión pulmonar.
La sangre que pasa del VI al VD en vez de irse a la aorta hace que la válvula aortica se cierre más precozmente de lo normal y esto ocasiona un desdoblamiento fisiológico y amplio del segundo ruido.
También puede existir un desdoblamiento invertido o paradójico del segundo ruido, esto quiere decir que la válvula pulmonar se cierra antes que la aortica esto no es normal y nos dice que el paciente tiene un desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido.
Esto ocurre en pacientes que tienen:
o Bloqueo completo de rama izquierda
o Extasistolia ventricular que se origina en el lado derecho
o Estenosis aortica
o Gran cortocircuito izquierda derecha
o Hipertensión arterial sistólica severa
o Cardiopatía isquémica
o Insuficiencia cardíaca.
Esto puede ocurrir por problemas eléctricos o mecánicos:
Eléctricos
• Bloqueo completo de rama izquierda del haz de his (el VI anormalmente se activa después del VD entonces la válvula pulmonar se cerrara antes que la aortica un ejemplo de esto es la estenosis aortica debido al tránsito prolongado de la sangre por la estenosis aortica que que puede ser muy severa, la válvula pulmonar puede cerrarse antes que la válvula aortica.)
Si el componente pulmonar del segundo ruido esta incrementado hablamos de hipertensión pulmonar.
Lo normal es que el segundo ruido este ligeramente desdoblado en inspiración, o que podemos nosotros logran una ampliación del desdoblamiento normal del segundo ruido durante la inspiración. En cambio en la CIA es desdoblamiento es fijo porque es igual de amplio tanto en inspiración como en espiración.
En el bloqueo de rama derecha, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido se incrementa en
INSPIRACIÓN.
Mientras que en desdoblamiento paradójico o invertido del 2do ruido ocurre estos fenómenos:
o En inspiración, el desdoblamiento desaparece
o En espiración, el desdoblamiento se intensifica.
Esto es lo inverso de lo normal, normalmente en espiración los dos componentes se juntan, en inspiración se separan.
En el desdoblamiento invertido o paradójico en inspiración los dos componentes se juntan y en espiración se separan. Esto se ve en:
o Bloqueo de rama derecha
o Estenosis aortica, aparte de verse en otras situaciones.
Podemos tener un desdoblamiento fijo del segundo ruido y pequeño del segundo ruido o incluso un segundo ruido único pero este desdoblamiento es fisiológico un solo ruido en el caso de la hipertensión pulmonar.
Ruidos Sistólicos
Ruidos sistólicos de eyección
Este ruido se ve en pacientes con estenosis de las válvulas semilunares, es decir estenosis aortica y pulmonar.
De origen congénito, el ruido sistólico de eyección se ve en casos de estenosis debido a aorta bicúspide o en caso de estenosis de válvula pulmonar congénita.
El ruido sistólico debido a estenosis aortica suele desaparecer o hacerse más suave, conforme aumenta la severidad de la estenosis aortica la válvula aortica se calcifica.
Mientras el ruido originado por la estenosis de la pulmonar suele ser más precoz y acercarse al primer ruido.
Conforme a la severidad de la estenosis pulmonar también se incremente.
Por otra parte el ruido sistólico de la estenosis pulmonar es el único fenómeno del lado derecho que disminuye con la inspiración.
Ocasionalmente también pueden identificarse ruidos sistólicos eyectivos en pacientes que NO tienen ni estenosis pulmonar ni estenosis aortica SINO que tienen tanto DILATACION TANTO DE LA RAIZ AORTICA COMO DE LA PULMONAR.
Entonces puede haber ruidos sistólicos eyectivos en pacientes con dilatación de la raíz aortica o pulmonar.
Ruidos sistólicos no eyectivos
OTRAS VECES, tenemos click no eyectivos.
Los primeros el ruido sistólico de eyección suelen coincidir con el tope máximo de la curva del pulso aórtico.
Recordando la muesca anacrota, la curva y luego la incisura. Entonces, los primeros ruidos, los ruidos sistólicos de eyección suelen coincidir con el tope de la curva.
Estos ruidos sistólicos no eyectivos, se dicen no eyectivos porque no están relacionados con la eyección de la sangre.
Son sistólicos pero no están relacionados con la eyección de la sangre.
Estos suelen coincidir con la incisura. Y la incisura coincidía con el cierre de la válvula aortica cuando hablamos de pulso arterial.
Estos click no eyectivos, suelen ocurrir a mitad de la sístole por eso son mesosistólicos o pueden ser telesistólico; y pueden preceder a la aparición del soplo telesistólico.
Estos click mesosistolicos no eyectivos son característicos del prolapso de la válvula mitral y
a veces pueden preceder a la aparición de un soplo telesistólico que también es característico del prolapso de válvula mitral.
Estos click se suelen auscultar mejor a nivel del ápex, y en borde paraesternal izquierdo también,
Otros ruidos que podemos auscultar son los ruidos DIASTOLICOS.
Ruidos Diastólicos
Dentro de los ruidos diastólicos está el chasquido de apertura
Chasquido de apertura
Se presenta fundamentalmente en la estenosis de las válvulas auriculoventriculares, especialmente en estenosis mitral.
La estenosis tricuspìdea también produce chasquido de apertura, pero esta no es tan frecuente como la estenosis mitral.
El chasquido de apertura de la estenosis mitral es un ruido de alta frecuencia y nos puede informar:
o Si está presente el chasquido de apertura las valvas de la mitral también son móviles no están calcificadas.
o Además, el chasquido de apertura, puede informar de la severidad de la estenosis; cuando más precoz es el chasquido de apertura, es cuanto más pegado esta al componente aórtico el segundo ruido, la severidad de la estenosis es mayor, cuanto más precoz es el chasquido más severo es la estenosis. Mayor es la diferencia de presiones entre AI y VI, mayor es la presión a nivel auricular izquierdo.
o El chasquido de apertura desaparece en pacientes que tienen calcificación de la válvula mitral y cuando las valacas de la válvula mitral no están móviles. (calcificación e inmovilidad de las valvas).
Tercer ruido
Su presencia es normal en los niños, adolescentes y en los adultos jóvenes.
El tercer ruido es producido fundamentalmente en la fase de llenado ventricular rápido es decir en la primera fase de la diástole .
Es normal también, en los estados de gasto cardiaco elevado:
o Anemia
o Fístula arteriovenosa
o Fiebre
o Hipertiroidismo
o Enfermedad de Paget
o Beri Beri)
Puede haber un tercer ruido izquierdo y derecho.
o El del lado izquierdo es un ruido con alta frecuencia que se escucha mejor en la punta del VI con la campana del estetoscopio y el paciente decúbito lateral izquierdo.
o En cambio el tercer ruido del lado derecho se escucha mejor con el paciente sentado, inclinado hacia adelante y la maniobra que incrementara su auscultación será la INSPIRACION.
Algo que se puede confundir con el tercer ruido es el golpe pericárdico.
Golpe pericárdico
Se produce en la pericarditis constructiva
Se puede confundir con el tercer ruido, pero diferencia es que golpe pericárdico es más precoz que el tercer ruido. Podemos fijarnos en la ingurgitación yugular o el pulso venoso: si mi tercer ruido se asocia a un colapso de pulso venoso lo que estoy viendo es un colapso de onda Y, y lo que estoy apuntando es golpe pericárdico porque golpe pericárdico se asocia a prolapso de Y.
Plop tumoral
Es aquel ruido diastólico que se debe a presencia de mixoma ya sea en aurícula derecha o aurícula izquierda.
Se debe al prolapso del tumor a través de las valvas AV.
El mixoma auricular es un tumor benigno, pero el plop tumoral para escucharlo se debe poner al paciente en diferentes posiciones y no es común poderlo escuchar.
Cuarto ruido
El cuarto ruido se produce debido a la última fase de la diástole que es la contracción auricular.
La presencia del cuarto ruido es típica de aquellas situaciones que en las cuales el ventrículo requiere o depende mucho de la contracción auricular para su llenado. Estas situaciones se caracterizan por una alteración de la distensibilidad del ventrículo izquierdo o derecho.
De modo que puede haber un cuarto ruido izquierdo o derecho.
Quiere decir Si el TERCER RUIDO señala que el paciente tiene problemas con su contracción SEÑALA DISFUNCION SISTOLICA
La presencia del CUARTO RUIDO quiere decir que el paciente tiene o el paciente tiene un ventrículo izquierdo o derecho que tienen problemas para su relajación.
