El segundo ruido cardíaco se debe al cierre de las válvulas semilunares (válvulas aórtica y pulmonar) La primera que se cierra es la aórtica debido a la mayor presión del ventrículo izquierdo. La aortica se cierra antes por:
1 Diferencia de presiones
2 Porque el ventrículo izquierdo siempre es activado antes que el ventrículo derecho por este retraso fisiológico, que viaja a través de la rama derecha y el aprox. 60 milisegundos.
Desdoblamiento del segundo ruido
Puede ser un fenómeno fisiológico, porque siempre las cavidades del VD se activan más tardíamente con respecto al VI. Este desdoblamiento también puede estar incrementado en el bloqueo de rama derecha. Especialmente si este bloqueo es completo.
A veces el desdoblamiento del segundo ruido esta reducido y esto se ve en pacientes con hipertensión pulmonar incluso la hipertensión pulmonar puede ocasionar que tengamos un segundo ruido intenso al cierre de la válvula pulmonar.
El desdoblamiento del segundo ruido que persiste en espiración y con el paciente de pie, es anormal, este desdoblamiento se ve en la extrasistolia del ventrículo izquierdo, en la presencia de marcapasos en el ventrículo izquierdo, en la estenosis pulmonar, en la embolia pulmonar y en la comunicación interauricular (CIA).
Normalmente nosotros podemos provocar que el desdoblamiento del segundo ruido sea evidente, el desdoblamiento fisiológico, haciendo que el paciente inspire. Al inspirar el retorno venoso se incrementa, al incrementarse el retorno venoso la cantidad de sangre que expulsa el VD también se incrementa.
Por tanto el tiempo de expulsión del VD también se incrementa. En consecuencia el cierre de la válvula pulmonar se RETRASA aún más. De modo que normalmente con la inspiración el segundo ruidos desdobla.
En cambio en la CIA el segundo ruido persiste desdoblado tanto en espiración como en inspiración.
En la hipertensión pulmonar el componente pulmonar del segundo ruido está incrementado.
Otras veces el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido, cuando decimos fisiológico quiere decir que la válvula aórtica se cierra antes que la pulmonar. Este desdoblamiento puede incrementarse en:
o Extrasístole
o CIA
o Insuficiencia mitral
Debido a que toda la sangre que debe expulsar el VI hacia la aorta regurgita completamente hacia la AI la mayor parte de la sangre de manera que la válvula aortica se cierra muy precozmente, entonces el desdoblamiento fisiológico se incrementa, lo mismo pasa con la CIV; siempre y cuando no haya hipertensión pulmonar.
La sangre que pasa del VI al VD en vez de irse a la aorta hace que la válvula aortica se cierre más precozmente de lo normal y esto ocasiona un desdoblamiento fisiológico y amplio del segundo ruido.
También puede existir un desdoblamiento invertido o paradójico del segundo ruido, esto quiere decir que la válvula pulmonar se cierra antes que la aortica esto no es normal y nos dice que el paciente tiene un desdoblamiento paradójico o invertido del segundo ruido.
Esto ocurre en pacientes que tienen:
o Bloqueo completo de rama izquierda
o Extasistolia ventricular que se origina en el lado derecho
o Estenosis aortica
o Gran cortocircuito izquierda derecha
o Hipertensión arterial sistólica severa
o Cardiopatía isquémica
o Insuficiencia cardíaca.
Esto puede ocurrir por problemas eléctricos o mecánicos:
Eléctricos
• Bloqueo completo de rama izquierda del haz de his (el VI anormalmente se activa después del VD entonces la válvula pulmonar se cerrara antes que la aortica un ejemplo de esto es la estenosis aortica debido al tránsito prolongado de la sangre por la estenosis aortica que que puede ser muy severa, la válvula pulmonar puede cerrarse antes que la válvula aortica.)
Si el componente pulmonar del segundo ruido esta incrementado hablamos de hipertensión pulmonar.
Lo normal es que el segundo ruido este ligeramente desdoblado en inspiración, o que podemos nosotros logran una ampliación del desdoblamiento normal del segundo ruido durante la inspiración. En cambio en la CIA es desdoblamiento es fijo porque es igual de amplio tanto en inspiración como en espiración.
En el bloqueo de rama derecha, el desdoblamiento fisiológico del segundo ruido se incrementa en
INSPIRACIÓN.
Mientras que en desdoblamiento paradójico o invertido del 2do ruido ocurre estos fenómenos:
o En inspiración, el desdoblamiento desaparece
o En espiración, el desdoblamiento se intensifica.
Esto es lo inverso de lo normal, normalmente en espiración los dos componentes se juntan, en inspiración se separan.
En el desdoblamiento invertido o paradójico en inspiración los dos componentes se juntan y en espiración se separan. Esto se ve en:
o Bloqueo de rama derecha
o Estenosis aortica, aparte de verse en otras situaciones.
Podemos tener un desdoblamiento fijo del segundo ruido y pequeño del segundo ruido o incluso un segundo ruido único pero este desdoblamiento es fisiológico un solo ruido en el caso de la hipertensión pulmonar.
