Exploración física PALPACIÓN

Al igual que la inspección, la palpación es uno de los procedimientos más antiguos del examen físico. Ya Susruta, médico hindú del siglo V, palpaba rutinariamente el pulso, pero fue Francisco Hipólito Albertini (1726), quien sistemáticamente la practicó para el diagnóstico de las enfermedades del pecho.

Usando nuestras manos, haciendo con nuestros dedos, palpando con delicadeza, tenemos la posibilidad de captar una gran cantidad de información: la suavidad de la piel, su humedad y untuosidad, la temperatura, lo blanda o dura que pueda ser una superficie, si se desencadena dolor con la presión que ejercen nuestros dedos, si se palpa algo que se puede delimitar.

Hay una estrecha relación entre el uso que le damos a las manos y lo que nos entrega la vista. Miramos algo, lo tocamos, y así, vamos extrayendo información. Casi se confunde lo que obtenemos palpando de lo que se capta al mirar. Son operaciones que se efectúan en muchos casos en forma conjunta.

Respecto a la forma de palpar, puede variar según de qué se trate. Para la temperatura, se podría usar el dorso o la palma de la mano; para delimitar una masa, se usarán los dedos, o ambas manos; para captar vibraciones, podría convenir usar la palma o el borde cubital de las manos; etc. La forma de palpar tiene algo de técnica y de arte. No es necesario ser tosco; tampoco desencadenar dolor en forma innecesaria.

Al sentir una masa entre los dedos podremos definir su tamaño, su dureza, si sus bordes están bien delimitados, si se desplaza sobre los planos profundos, si con la presión se produce dolor, si está formada por una masa única o resulta de la confluencia y fusionamiento de varias masas. Además, al combinar la palpación con la inspección, se puede apreciar si la piel está enrojecida o con un aspecto de "cáscara de naranja", si existen trayectos fistulosos, si la vasculatura está aumentada, etc.

El paciente, cuando está acostado, habitualmente se examina por su lado derecho porque la mayor parte de las personas son diestras y, así, pueden usar su mano derecha. También tiene ventajas para examinar la punta del corazón y el bazo. De todas maneras, es conveniente lograr destrezas para examinar por cualquiera de los dos lados.

A través de las manos se pueden transmitir infecciones de un paciente a otro. Debido a esto, es muy importante lavarse las manos después de examinar a cada enfermo. En los hospitales existen gérmenes de alta virulencia y resistentes a múltiples antibióticos. En estos lugares se deben respetar estrictamente las medidas que están dirigidas a prevenir la transmisión de infecciones (lavado de manos, uso de guantes, delantal, mascarilla, etc.). La medida más importante, es el lavado de las manos.

Técnica para la palpación

1. Debe seguir a la inspección. La palpación complementa la inspección, en ningún caso la sustituye

2. Manos tibias y con las uñas cortadas. El frío embota todas las formas de sensibilidad, y el contacto de la mano fría en la superficie cutánea provoca por vía refleja la contractura de los músculos subyacentes y el aumento de la tensión parietal, con el consiguiente desmedro de la palpación. El calentamiento de las manos se consigue frotándolas entre sí o aproximándolas a una fuente de calor. Se considera que están en condiciones térmicas adecuadas cuando no provocan sensación de frío al poner los dedos en contacto con el cuello del explorador.

3. Mejor cuando más se palpa y menos se comprime. Se debe evitar el hundir la mano en el abdomen que se explora, ya que la reacción de defensa del paciente impide que la palpación posterior sea lo suave que debe ser El palpar suavemente, «como acariciando el vello», y procurando molestar lo menos posible a los enfermos, es lo que ha creado el calificativo de «tiene buenas manos», que todo médico debe esforzarse en merecer. «Hay que evitar que las manos, al palpar, parezcan garras».

4. Suavidad de la superficie que se explora. Los detalles profundos se perciben mejor espolvoreando la piel de la zona correspondiente con polvos de talco o untándola con vaselina, lo que disminuye las asperezas de la piel, facilita el deslizamiento de los dedos y embota menos la sensación táctil.

Tipos de palpación

La palpación puede ser uni o bimanual, según se acuda a una o ambas manos, y uni o bidigital, según se investiguen puntos dolorosos, colecciones fluctuantes u orificios (herniados, etc.).

1. Palpación unimanual.

Es útil para explorar la región precordial, las paredes torácicas, la tensión del vientre y algunos órganos abdominales (hígado, bazo, ciego, colon sigmoideo) que asientan en la línea media, en los hipocondrios o en las fosas ilíacas, lugares donde existe un plano posterior de apoyo resistente; en estos casos, la mano palpatoria o mano activa deprime los tegumentos de una manera progresiva y permanente, aprovechando las fases espiratorias para aumentar la presión; en cambio, cuando se explora la movilidad respiratoria de las vísceras del abdomen, sobre todo hígado y bazo, la mano aplicada sobre la estructura que se explora o inmediatamente por debajo de ella permanece quieta, para así poder advenir el desplazamiento de las formaciones subyacentes; por eso se la denomina “mano en acecho”.

Palpación bimanual. Ambas manos pueden ser activas como, por ejemplo, en la maniobra de la “amplexación” de Lasegue, en que, comprendiendo entre ellas sucesivamente ambas mitades del tórax, permiten apreciar las diferencias de yo-lumen, especialmente en los derrames y en las sínfisis pleurales, y reconocer por una presión suficiente la existencia de fracturas costales, gracias a la crepitación ósea y al dolor provocado, y en la palpación bimanual de la pared abdominal o bien una activa y otra pasiva, ya sea:

a) Para relajar la pared. La mano pasiva se apoya sobre la superficie abdominal a poca distancia de la mano activa y hace presión sobre ella, con el “talón” de la mano (maniobra de Obrastzow) o con la cara palmar de los dedos (maniobra de Galambos) se denomina emano de relajación.

Palpación bimanual con manos yuxtapuestas

Palpación bimanual con manos superpuestas

b) Para crear un apoyo resistente. Como ocurre cuando se coloca la mano en la región lumbar para palpar el riñón o el colon ascendente o palpación oponente; se denomina emano de sostén.

Palpación bimanual con manos opuestas

c) Para ayudar o favorecer la penetración de la mano activa. En el caso de abundante panículo adiposo o de gran desarrollo muscular, se consigue este fin sobreponiendo la mano pasiva (que hace solamente fuerza) encima de la activa; se denomina “mano de presión”

d) Para investigar el signo de la “oleada ascítica” o de Morgagni. Al palpar, debe colocarse al enfermo en posición más adecuada para cada órgano, es decir, en aquella en que la relajación de la pared es máxima y el órgano se hace más abordable. El médico debe evitar que asome a su rostro la impresión que le produce el hallazgo de un dato de gran interés o la desorientación de una búsqueda infructuosa; el enfermo, en estos momentos, está espiando su expresión y, además, la familia dudará de él si lo que dice no se halla en consonancia con lo que expresó antes con su rostro.

El tacto en la palpación

Es la palpación digital de una cavidad natural con uno o más dedos. Puede ser.

1. Simple. Si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto).

2. Doble. Si alcanza dos al mismo tiempo (vagina, recto)

3. Combinado. Si estando el dedo o dedos de una mano en la vagina o recto, los dedos de la otra mano deprimen el abdomen por encima de la sínfisis del pubis en busca o no de aquéllos.

Como describir durante la palpación

Forma: Se debe describir la forma de acuerdo con sus características geométricas y no por su parecido con estructuras conocidas. Ejemplo: se debe decir de forma redondeada y no "como una naranja".

Tamaño: Debe ser expresado en centímetros o milímetros, en sus diámetros mayor y menor. Ejemplo: de 5 cm en su diámetro mayor horizontal y 3 cm en su diámetro vertical, y no "del tamaño de una mandarina".

Límites: Se precisará si los Límites son definidos o difusos, esto último en el caso de que se confundan con estructuras vecinas.

Consistencia: La consistencia varía de blanda a pétrea pasando por elástica y fibrosa.

Superficie: Se debe describir la superficie en cuanto a la existencia o no de irregularidades o nodulaciones

Humedad: La humedad de la piel, junto con el tonismo, está en relación con el estado de hidratación del paciente.

Sensibilidad: La palpación puede producir dolor, el cual es normal a nivel de ciertas vísceras (mamas, aorta, testículos). También mediante la palpación es posible descubrir zonas hipoalgésicas.

Movilidad: En este aspecto se describirá la presencia o no de movilidad sobre planos profundos y superficiales, los movimientos espontáneos, respiratorios, digestivos y neurológicos, los latidos fetales, etc., que deberán ser registrados minuciosamente.

Temperatura: Se obtiene apoyando el dorso de los dedos que exploran con la superficie a palpar.

Además debe realizarse una estimación comparativa en el caso de estructuras simétricas.