Fisiopatología del dolor

En la fisiopatologia del dolor de debe considerar los siguientes componentes Fisiológicos del Dolor

En la producción del dolor podemos aceptar los siguientes:

• Estimulo

• Órganos receptores

• Vías de conducción

• Zona nerviosa central receptora

1. Estímulos.- Pueden estar en la piel, mucosas, músculos, articulaciones, vísceras; también pueden ser mecánicos, térmicos o de otro tipo. El estímulo mínimo (mecánico o térmico) necesario pada percibir el dolor se llama umbral del dolor. Es menor si hay hiperalgesia.

2. Órganos receptores.- La mayoría acepta que son los mismos receptores de la sensación táctil. Son, pues inespecíficos, lo mismo que el sistema conductor. Sin embargo, para Frey, habría receptores y un sistema conductor específicos para el dolor. Según ello, los receptores específicos dolorosos están dado por terminaciones nerviosas libres; y el sistema conductor especifico lo constituyen fibras especificas en los nervios periféricos: las fibras mielinizadas A- delta, para su conducción rápida, y las fibras no mielinizadas C, para la conducción lenta. Asimismo, será específico para el dolor el haz espinotalamico externo, desde la medula hasta el cerebro. El tálamo sería el centro específico del dolor. En los últimos años la experimentación aporto argumentos en contra de estos conceptos de “especificidad” que actualmente solo puede aceptarse con limitaciones.

Existen tres síntomas reguladores:

1) Del control de entrada: se hallan en la sustancia gelatinosa de la medula espinal.

2) Del control central: el cerebro, tálamo, hipotálamo, sistema límbico y corteza parietal.

3) Del control de acción: la sensación del dolor y la reacción al dolor.

3. Vias conductoras.- El estímulo es transmitido por los nervios sensitivos hasta el ganglio raquídeo posterior (1ra neurona sensitiva). Desde allí sigue las vías de la sensibilidad dolorosa profunda visceral, penetra por la raíz posterior a la medula, se sitúa en los haces de Goll y Burdach que siguen hasta el bulbo así nace la segunda neurona sensitiva, (núcleos de goll y burdach) luego se cruzan y continúan por la protuberancia del pedúnculo (cinta de reil media) hasta el núcleo lateral del tálamo (3ra neurona) luego es estimulo va por el fasciculo espinotalamico anterior que es el sensitivo y el lateral que es el térmico

4. Zona receptora.- Está en la corteza post rolandica y parietal ascendente o central posterior.

La organización neuroanatomía del sistema sensitivo del dolor tiene algunas claves en la evolución embriológica en donde se observa unos pequeños segmentación perpendicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que persisten en el adulto con pocos cambios en el tórax y el abdomen y con profundas modificaciones en la cabeza y extremidades.

Los somitas son bloques de mesodermo los cuales están constituidos de 3 elementos:

 Dermatoma: Forma la dermis de la piel

 Miotoma: Que originara los músculos

 Esclerotomas: Generador de los huesos y articulaciones.

Las vísceras a diferencia de las somitas son tubos longitudinales ubicados en la línea media con un mecanismo de crecimiento por diverticulacion los esbozos surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, hígado, vías biliares y el páncreas, estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente la inervación de los lugares que provienen.

Esto nos permite entender mejor las diferencias entre los diferentes tipos de dolores.

o Dolor Somático: Cuya génesis esta en estructuras superficiales (piel, tejido celular sub cutáneo) o profundos (huesos, articulaciones y músculos)

o Dolores viscerales: Cuya ubicación topográfica es más difusa y por lo cual es difícil reconocer el órgano de donde se procede.

PRIMERA NEURONA DEL DOLOR

1. De la vía somática del dolor: Encargado de transmitir impulsos provenientes de derivados de las somitas embrionarias) tiene sus zonas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos as las raíces posteriores medulares o ganglio de Gasser del trigémino.

2. De la vía simpática: Responsable de la conducción de los impulsos originados en las vísceras toraxicas y abdominales. Tienen sus cuerpos multidendriticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales.

Nervio periférico: Se encuentran fibras de distintas características estructurales y funcionales que se clasifican según su grosor, su cubierta de mielina y su velocidad de conducción.

• Fibras mielinicas A: Son las de mayor grosor y las de mas alta velocidad de conducción existe sub tipos

• Fibras Aα: se activan ante estímulos táctiles o con movimientos suaves de los receptores

• Fibras Aδ: de 1 – 5 micrones de diámetro que participan en la transmisión del dolor y conducen aproximadamente 20 m/seg. Su estimulación produce un dolor agudo y punzante de localización precisa y de comienzo y finalización rápido. Ejm pinchazo

• Fibras amielinicas o C: Son más delgadas de 0.2 a 1.5 micrones y conducen a 2 m/seg. Su estimulación provoca un dolor tipo urente que comienza mucho después de la aplicación del estímulo. Ejm dolor después de una quemadura.

Ambos tipos de fibras A y C transmiten el dolor las primeras predominan en el sector somático superficial y profundo mientras que las C en la inervación dolorosa visceral.

Nocinoceptores: Son terminaciones desnudas que responden a estímulos intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves (estos son conducidos por otro tipo de fibras para el tacto y temperatura) se pueden clasificar en somáticos, viscerales y neuropatías

SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

 Sus aferencias viscerales están limitadas a la medula torácica, lumbar alta y los segmentos sacros.

 Las fibras somáticas y viscerales hacen sinapsis con neuronas de las distintitas láminas de rexed de las astas posteriores y ascienden a varios segmentos por el tracto de lissauer y participan como neurotransmisores la sustancia P y el gluconato además la galanima, la somatostatina y el factor de crecimiento neural.

 El dolor referido es frecuente en estructuras viscerales produciendo errores en la interpretación produciendo confusión sobre su origen. Ejm dolor provocado por isquemia miocárdica, dolores por litiasis pieloureteral que se puede interpretar como dolores originados por estructuras somáticas.

Vía Espinotalamica: Que se da en los cuerpos neuronales agrupados en las distintas láminas de las astas posteriores de la medula cuyos axones después de cruzarse ascienden a los cordones anteriores y terminan en el núcleo ventral posterolateral del tálamo produciendo la vía neoespinotamica responsable de la percepción finamente discriminativa de dolor y la temperatura.

Vía Paleoespinotalamica: Filogenéticamente más antigua permite comprender la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa) y sus componentes afectivos (sistema límbico)

• Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo.

• Umbral de percepción para los estímulos dolorosos

• Va variar en amplio rango según edad, sexo, nivel de instrucción, estado de atención, grupo étnico, circunstancias ambientales, etc.