Semiología del dolor

CONCEPTO DE DOLOR:

El dolor es para nosotros un síntoma, que consiste en la sensación desagradable o aflictiva que refiere el paciente, acompañada en ocasiones de cambios en la expresión de la cara, de sus rasgos, dando una facies especiales (facies dolorosas) y asimismo reacciones vegetativas (vasoconstricción, midriasis, etc.).

Todos los individuos, aún los más saludables, lo han experimentado alguna vez y pueden recordar distintos tipos de dolor. Para el medico el dolor encierra varios significados: puede ser una advertencia sobre una agresión que amenaza la integridad orgánica, un síntoma cuyo análisis conduzca a explicar el padecimiento del enfermo, la manifestación dominante de una enfermedad, o un objetivo para tratar.

Es un síntoma muchas veces útil, pues indica la iniciación o la persistencia de una afección, o su mejoría o su recrudecimiento; por eso en ocasiones se le respeta hasta poder hacer el diagnostico (tal el dolor en la iniciación de un abdomen agudo); menos veces es inútil e incluso perjudicial (dolor neoplásico, dolor de un infarto o de una quemadura, que pueden acentuar el shock)

La interpretación semiológica del dolor requiere un conocimiento básico de las estructuras y de los mecanismos que integran la secuencia que va desde la aplicación de un estimulo adecuado hasta la percepción dolorosa, y puede involucrar aspectos somáticos y psicológicos con repercusión social.

DEFINICIÓN DE DOLOR

El Diccionario de la Real Academia Española, a pesar de su condición no científica, define el dolor con curiosa precisión:

“sensación molesta y aflictiva de una parte del cuerpo por causa interior y exterior”.

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como:

“una experiencia sensorial y emocional desagradable con daño tisular actual o potencial o descrito en términos de dicho daño".

TIPOS DE DOLOR

El dolor puede ser dividido en dos categorías:

• Nociceptivo

• Neuropático.

Dolor Nociceptivo

Es causado por la estimulación de un sistema nervioso intacto que funciona normalmente. Por la diferencia en el patrón de inervación, el dolor nociceptivo puede ser clasificado como:

• Somático: áreas superficiales muy inervadas con una localización precisa del dolor.

• Visceral: órganos inervados difusamente con pobre localización del dolor. Es beneficioso para el organismo ya que invoca acciones de protección y defensa para evitar mayor daño y para ayudar en la reparación tisular y regeneración. La activación electrofisiológica inducida por la lesión de las fibras C de alto umbral en el sitio periférico de la injuria producen la activación central de las neuronas de rango dinámico amplio en la médula espinal.

Las neuronas de rango dinámico amplio son de tercer orden, siendo importante, porque están localizadas en la lámina V del asta dorsal de la médula. Las neuronas de rango dinámico amplio que son activadas agudamente por un estímulo nociceptivo son sensibles a los opioides y por lo tanto la terapia con ellos es efectiva en el tratamiento del dolor agudo o nociceptivo. A pesar de que puede haber un periodo de dolor severo que se origina por irritación de las fibras sensitivas en el sitio de la injuria y hay un periodo transitorio de hiperalgesia secundaria en los dermatomas vecinos mediados por sensibilización central transitoria de las neuronas de rango dinámico amplio, la reparación del área afectada se asocia con la resolución del dolor.

Características del Dolor Nociceptivo

• Resulta del daño a la piel u otro tejido periférico.

• Es transmitido a través de receptores sensoriales, neuronas aferentes, y vías nociceptivas espinotalámicas ascendentes.

• Es modulado por vías descendentes inhibitorias.

• Es una respuesta normal y fisiológica para protección tisular.

• Mediado por actividad de fibras C de alto umbral

• Resulta en un aumento de actividad de neuronas espinales de rango dinámico amplio en la lámina dorsal profunda.

• Es sensible a terapia con opioides.

Dolor Neuropático

Es causado por un sistema nervioso con función alterada. La injuria del sistema nervioso y la patología causal pueden encontrarse a cualquier nivel del neuroaxis. Puede haber una lesión en la periferia causada por una injuria directa a los nervios periféricos ocasionando una sección, compresión, estiramiento o atrapamiento e inflamación. Estas circunstancias resultan en injuria axonal y puede presentarse un estado de dolor persistente. La transección causada por procedimientos quirúrgicos tales como amputación o como resultado de un trauma pueden producir la formación de neuromas que son causa de dolores persistentes.

Una causa común de dolor y de atrapamiento es una invasión tumoral, que resulta en una injuria compresiva isquémica a un nervio periférico. Algunas enfermedades sistémicas tales como la diabetes o aquellas que producen deficiencias nutricionales, pueden afectar las actividades metabólicas celulares en el sistema nervioso periférico y causar dolor asociado con alteraciones patológicas de las vías sensoriales. Es más, cualquier alteración patológica de la estructura y función de los nervios periféricos puede ser un estímulo primario que inicia el desarrollo de un dolor neuropático. La actividad inflamatoria de las citoquinas podría ser un factor causal de ciertos síndromes neuropáticos. Alteran el axón normal y la actividad de las células Schwann normales, específicamente modificando la electrofisiología celular y la expresión del gen.

Luego de la lesión se produce la regeneración. Si la regeneración se dificulta por la presencia de cicatrices celulares u otro bloqueo, las fibras de regeneración pueden formar un neuroma y nunca llegar a su órgano blanco. Las fibras de regeneración pueden incrementar el número de canales de sodio presentes en la membrana celular para permitir un mayor pasaje de iones sodio, por lo tanto proveen a la fibra de una sensibilidad alterada que puede llevar a que el axón tenga una conductividad anormal. Los cambios espinales que se presentan luego de las lesiones del nervio periférico incluyen marcada diferencia en la cantidad medular de neurotrasmisores, neuropéptidos y sus receptores, hiperactividad de las células del asta dorsal profunda, y crecimiento anormal de fibras de nervios periféricos hacia la lámina espinal. Las vías espinotalámicas pueden también demostrar hiperactividad electrofisiológica que se correlaciona con imbalance neuroquímico de la médula espinal. Por lo tanto, el cambio del entorno celular y los cambios químicos en el sitio de la injuria del nervio periférico puede influenciar a la médula espinal y al cerebro, a través de la alteración de la secreción de los neurotransmisores y neuropéptidos o a través de la regeneración de fibras aferentes, hacia la médula espinal.

El dolor neuropático puede persistir a pesar de la ausencia de una injuria persistente. La presentación del dolor neuropático puede demorar meses o años e inesperadamente puede producir déficit sensorial concomitante. El dolor es persistente y en muchos casos debilitante. Un examen sensitivo del paciente presenta muchas anormalidades y quizás atrofia muscular asociados con la protección y desuso de un miembro. Los síntomas sensoriales pueden incluir hiperalgesia, que es la respuesta exagerada a un estímulo nocivo, y alodinia, que consiste en tener una respuesta dolorosa a un estímulo normalmente no doloroso. La hiperalgesia secundaria y alodinia presentes son usualmente refractarias a la terapia convencional indicadas para el dolor agudo. Los opioides para que sean útiles en este tipo de dolor deben darse en dosis tan altas que no son prácticas para un paciente ambulatorio.

Características del dolor neuropático

• Resulta del daño al nervio en sí (u otra parte del sistema sensorial)

• Nos muestra una hiperestesia secundaria, hiperalgesia, alodinia, o hiperpatía alrededor del sitio de la injuria.

• Participación de fibras A.

• Respuesta fisiológica anormal, fuera de proporción a la intensidad del estímulo.

• Es un dolor usualmente asociado con algún déficit sensorial.

• El dolor usualmente es descrito como quemante, urente o también como punzante.

• Puede acompañarse de distrofia simpática refleja con lesión central o periférica.

• El dolor puede presentarse de inmediato o demorarse meses o años.

• Es refractario a la terapia con opioides

• El uso de coadyuvantes tales como los antidepresivos o anticonvulsivantes es útil

CLASIFICACIÓN DE DOLOR

• Dolor agudo: respuesta a un estímulo nociceptivo derivado de una lesión, infección o enfermedad. Es un síntoma biológico pasajero, de alarma que pone en marcha mecanismos de protección y curación. La topografía y el tipo de dolor permiten localizar la patología subyacente, cuyo tratamiento es prioritario. Si la causa es diagnosticada, tratada y curada, el dolor desaparece.

 Dolor agudo rápido o primario --> fibras A delta

 Dolor agudo lento o secundario --> fibras C

Al disminuir o suprimir con el tratamiento el dolor agudo, se reduce también el aspecto protector del mismo. Es conveniente advertir al paciente que no reanude la actividad antes de la curación de la patología subyacente.

• Dolor crónico: no es un simple dolor agudo que se prolonga. Puede haber comenzado como dolor agudo y seguir después de la curación, pero sin relación aparente con la alteración causal. No hay relación entre la importancia del estímulo nociceptivo y la intensidad del dolor, esto puede llevarnos a etiquetar erróneamente al paciente de neurótico o simulador.

Para considerar a un dolor como crónico debe cumplir con:

1. Causa dudosa o no susceptible de tratamiento

2. Tratamientos ineficaces

3. Dolor persistente por más de un mes después del tiempo razonable de curación

El dolor crónico puede ser moderado o intenso e invalidante, durar meses o años y producir cambios significativos a nivel emocional y psíquico que afectan la conducta y la calidad de vida del paciente. Se suele acompañar de alteraciones del sueño, fatigas crónicas, ansiedad, depresión, trastornos intestinales, disneas, migraña, hipotensión, etc.

Su fisiopatología comprende mecanismos de sensibilización periférica o generación de impulsos y cambios neuroplásticos centrales.

FISIOPATOLOGIA DEL DOLOR

Componentes Fisiológicos del Dolor

En la producción del dolor podemos aceptar los siguientes:

• Estimulo

• Órganos receptores

• Vías de conducción

• Zona nerviosa central receptora

1. Estímulos.- Pueden estar en la piel, mucosas, músculos, articulaciones, vísceras; también pueden ser mecánicos, térmicos o de otro tipo. El estímulo mínimo (mecánico o térmico) necesario pada percibir el dolor se llama umbral del dolor. Es menor si hay hiperalgesia.

2. Órganos receptores.- La mayoría acepta que son los mismos receptores de la sensación táctil. Son, pues inespecíficos, lo mismo que el sistema conductor. Sin embargo, para Frey, habría receptores y un sistema conductor específicos para el dolor. Según ello, los receptores específicos dolorosos están dado por terminaciones nerviosas libres; y el sistema conductor especifico lo constituyen fibras especificas en los nervios periféricos: las fibras mielinizadas A- delta, para su conducción rápida, y las fibras no mielinizadas C, para la conducción lenta. Asimismo, será específico para el dolor el haz espinotalamico externo, desde la medula hasta el cerebro. El tálamo sería el centro específico del dolor. En los últimos años la experimentación aporto argumentos en contra de estos conceptos de “especificidad” que actualmente solo puede aceptarse con limitaciones.

Existen tres síntomas reguladores:

1) Del control de entrada: se hallan en la sustancia gelatinosa de la medula espinal.

2) Del control central: el cerebro, tálamo, hipotálamo, sistema límbico y corteza parietal.

3) Del control de acción: la sensación del dolor y la reacción al dolor.

3. Vias conductoras.- El estímulo es transmitido por los nervios sensitivos hasta el ganglio raquídeo posterior (1ra neurona sensitiva). Desde allí sigue las vías de la sensibilidad dolorosa profunda visceral, penetra por la raíz posterior a la medula, se sitúa en los haces de Goll y Burdach que siguen hasta el bulbo así nace la segunda neurona sensitiva, (núcleos de goll y burdach) luego se cruzan y continúan por la protuberancia del pedúnculo (cinta de reil media) hasta el núcleo lateral del tálamo (3ra neurona) luego es estimulo va por el fasciculo espinotalamico anterior que es el sensitivo y el lateral que es el térmico

4. Zona receptora.- Está en la corteza post rolandica y parietal ascendente o central posterior.

La organización neuroanatomía del sistema sensitivo del dolor tiene algunas claves en la evolución embriológica en donde se observa unos pequeños segmentación perpendicular al eje del cuerpo correspondiente a las somitas, que persisten en el adulto con pocos cambios en el tórax y el abdomen y con profundas modificaciones en la cabeza y extremidades.

Los somitas son bloques de mesodermo los cuales están constituidos de 3 elementos:

 Dermatoma: Forma la dermis de la piel

 Miotoma: Que originara los músculos

 Esclerotomas: Generador de los huesos y articulaciones.

Las vísceras a diferencia de las somitas son tubos longitudinales ubicados en la línea media con un mecanismo de crecimiento por diverticulacion los esbozos surgidos del intestino primitivo que originan los pulmones, hígado, vías biliares y el páncreas, estos crecimientos longitudinales alejan considerablemente la inervación de los lugares que provienen.

Esto nos permite entender mejor las diferencias entre los diferentes tipos de dolores.

o Dolor Somático: Cuya génesis esta en estructuras superficiales (piel, tejido celular sub cutáneo) o profundos (huesos, articulaciones y músculos)

o Dolores viscerales: Cuya ubicación topográfica es más difusa y por lo cual es difícil reconocer el órgano de donde se procede.

PRIMERA NEURONA DEL DOLOR

1. De la vía somática del dolor: Encargado de transmitir impulsos provenientes de derivados de las somitas embrionarias) tiene sus zonas seudomonopolares ubicados en los ganglios anexos as las raíces posteriores medulares o ganglio de Gasser del trigémino.

2. De la vía simpática: Responsable de la conducción de los impulsos originados en las vísceras toraxicas y abdominales. Tienen sus cuerpos multidendriticos en los ganglios de las cadenas laterovertebrales.

Nervio periférico: Se encuentran fibras de distintas características estructurales y funcionales que se clasifican según su grosor, su cubierta de mielina y su velocidad de conducción.

• Fibras mielinicas A: Son las de mayor grosor y las de mas alta velocidad de conducción existe sub tipos

• Fibras Aα: se activan ante estímulos táctiles o con movimientos suaves de los receptores

• Fibras Aδ: de 1 – 5 micrones de diámetro que participan en la transmisión del dolor y conducen aproximadamente 20 m/seg. Su estimulación produce un dolor agudo y punzante de localización precisa y de comienzo y finalización rápido. Ejm pinchazo

• Fibras amielinicas o C: Son más delgadas de 0.2 a 1.5 micrones y conducen a 2 m/seg. Su estimulación provoca un dolor tipo urente que comienza mucho después de la aplicación del estímulo. Ejm dolor después de una quemadura.

Ambos tipos de fibras A y C transmiten el dolor las primeras predominan en el sector somático superficial y profundo mientras que las C en la inervación dolorosa visceral.

Nocinoceptores: Son terminaciones desnudas que responden a estímulos intensos que impliquen algún grado de amenaza potencial o actual a la estructura en la que se encuentran y no a desafíos mecánicos o térmicos leves (estos son conducidos por otro tipo de fibras para el tacto y temperatura) se pueden clasificar en somáticos, viscerales y neuropatías

SEGUNDA NEURONA DE LA VÍA DEL DOLOR

 Sus aferencias viscerales están limitadas a la medula torácica, lumbar alta y los segmentos sacros.

 Las fibras somáticas y viscerales hacen sinapsis con neuronas de las distintitas láminas de rexed de las astas posteriores y ascienden a varios segmentos por el tracto de lissauer y participan como neurotransmisores la sustancia P y el gluconato además la galanima, la somatostatina y el factor de crecimiento neural.

 El dolor referido es frecuente en estructuras viscerales produciendo errores en la interpretación produciendo confusión sobre su origen. Ejm dolor provocado por isquemia miocárdica, dolores por litiasis pieloureteral que se puede interpretar como dolores originados por estructuras somáticas.

Vía Espinotalamica: Que se da en los cuerpos neuronales agrupados en las distintas láminas de las astas posteriores de la medula cuyos axones después de cruzarse ascienden a los cordones anteriores y terminan en el núcleo ventral posterolateral del tálamo produciendo la vía neoespinotamica responsable de la percepción finamente discriminativa de dolor y la temperatura.

Vía Paleoespinotalamica: Filogenéticamente más antigua permite comprender la coordinación de los reflejos vinculados con el dolor (función cerebelosa) y sus componentes afectivos (sistema límbico)

• Todas las vías del dolor llegan directa o indirectamente al tálamo.

• Umbral de percepción para los estímulos dolorosos

• Va variar en amplio rango según edad, sexo, nivel de instrucción, estado de atención, grupo étnico, circunstancias ambientales, etc.

REGULACION DE LA VIA DEL DOLOR Y DE LA SENSACION DOLOROSA

La sensación solo es determinada por: calidad del estímulo y el sitio de aplicación, cantidad de receptores disponibles.

Actúan diversos mecanismos que a distintos niveles van modulando en más o en menos los impulsos y explican la complejidad de la percepción del dolor.

Se observara que el umbral perceptivo para los estímulos dolorosos cuentan con factores elementales de la sensación, la respuesta emotiva al dolor participaran funciones cerebrales superiores que generan la percepción.

Mecanismo a nivel medular:

Cuando se produce una lesión periférica debía a una noxa de acción prolongada, en particular cuando se dañan nervios, se incrementa en número y duración las aferencias dolorosas lo que provoca modificaciones fisiológicas y bioquímicas en los núcleos de las astas posteriores. A este nivel los principales neurotransmisores son la sustancia P y el glutamato, sintetizados y liberados juntos en los terminales nociceptivos centrales de las células seudomonopolares de los ganglios de las raíces posteriores.

Mecanismo Supramedular de control del dolor:

• Sistema descendente inhibidor del dolor: Puede ser activado por diversos estímulos, como el estrés agudo, la enfermedad que provoca dolor, el comportamiento cognitivo y el mismo dolor espontaneo o experimental.

• Sistema descendente facilitador del dolor: la estimulación eléctrica o química del núcleo ventromedular del bulbo puede originar de manera paradójica una facilitación de la trasmisión nociceptiva a nivel medular que es conducida hasta los niveles inferiores por vías anatómicas, fisiológicas y farmacológicas independientes de las inhibitorias.

SEGÚN EL ORIGEN DEL DOLOR

DOLOR SOMÁTICO

A nivel somático superficial y profundo puede producirse dolor experimental o clínico mediante traumatismos (pinchazos, golpes, corte, torsión de articulaciones) que estimulan a los mecanoreceptores. La estimulación con temperaturas altas (> de 45 °C) o muy bajas (< de 5°C) despiertan dolor por activación de los termorreceptores Los estimulos mecánicos, térmicos y químicos son los nocinoceptores polimodales.

Se tiene otro grupo que no responde a estímulos mecánicos fisiológicos ni supra fisiológicos pero si a los estímulos químicos y se les denomina receptores silenciosos o dormidos importantes en el dolor de la inflamación.

La hiperalgesia es la amplificación de la reacción tisular captada por receptores polimodales haciendo que aumente la percepción dolorosa aun ante estímulos que en condiciones normales no desencadenarían una sensación desagradable esto es útil como forma de evidenciar los compromisos de un órgano. Ej. dolor al movilizar una articulación artrítica, palpar el periostio de un hueso infectado.

DOLOR VISCERAL

Se da por 3 estímulos

La distensión: espontanea o experimental es el estímulo algogénico de las vísceras huecas que más se ha estudiado. Este tipo de dolor se agrava periódicamente con las ondas de contracción propias de cada órgano que aumenta la presión intraluminal esta es la base del dolor cólico.

La isquemia: estudios fisiopatológicos indican que este tipo de dolor puede extenderse a otros órganos como el musculo estriado y el intestino generando claudicación intermitente y angina intestinal.

Inflamación: diversos órganos abdominales se tornan dolorosos al inflamarse. Ejm apendicitis, inflamación de vejiga, uréteres, ovario esófago.

DOLOR NEUROPÁTICO:

Suelen ocurrir dolores a veces sutiles o inaparentes e incluso después de haber cesado su acción y curación desencadenan un dolor de intensidad variable cuya evolución suele ser crónica en meses, años o incluso décadas con gran repercusión psicológica.

Este dolor tiene una serie de características que ayudan a su diagnostico

a) Puede ser permanente o intermitente de variada intensidad y duración

b) En algunos casos se puede establecer la causa del dolor que se percibe como originado en la piel, musculo y los huesos

c) Se debe a lesión de vías nerviosas algunas veces pueden hacerse evidentes como la avulsión de una raíz, la sección de un nervio en un muñon de amputación (dolor fantasma), neuralgia pos hepática (dolor circunscripto al territorio de distribución de un único nervio)

DOLOR PSICÓGENO

No se debe a una estimulación nociceptiva ni a una alteración neuronal, sino que tiene una causa psíquica (depresión, hipocondría) o bien se trata de la intensificación desproporcionada de un dolor orgánico que se debe a factores psicológicos. Ocurre cuando el paciente describe problemas psicológicos como ansiedad o depresión en términos de daño tisular, verbalmente o a través de su comportamiento. Si bien el daño puede o pudo existir, el problema central es la amplificación y distorsión de esos impulsos periféricos por el estado psicológico. Ejm. Dolor precordial psicogeno.

SEMIOLOGIA EL DOLOR

El dolor es para el medico un síntoma, consistente en la sensación desagradable o aflictiva que refiere el paciente, acompañado en ocasiones de cambios en la expresión de la cara, de sus rasgos, dando una facies particular, la facies dolorosa, y así mismo reacciones vegetativas (vasoconstricción, midriasis, etc.).

La revisión de los aspectos básicos del dolor servirá como punto de partida y permitirá una mejor comprensión de su exploración clínica.

El instrumento semiológico más importante es, sin duda alguna, la anamnesis, que en algunos casos se puede complementar con maniobras físicas como percutoras o palpatorias que puede evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus características.

La falta del relato de las características del dolor empobrece la comprensión del cuadro y obliga a hacer inferencia indirectas, como ocurre en los niños pequeños, que tienen dificultades de expresión, en los pacientes con deterioro cognitivo o en la experimentación con animales. El interrogatorio servirá también para restablecer las relaciones del dolor con otros síntomas constituyentes del cuadro clínico, por ejemplo: nauseas, mareos limitación de la motilidad, concomitancia de rubor, tumefacción y aumento de la temperatura o pérdida de peso.

En todo dolor deben determinarse sus características mediante el interrogatorio y examen; para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos (ALICIAPECA):

• Antigüedad
• Localización
• Irradiación o propagación
• Carácter
• Intensidad
• Atenuación o agravación
• Periodicidad
• Evolución
• Concomitancia
• Analgesia

ANTIGÜEDAD

La dimensión temporal es básica para la interpretación.

 En el dolor agudo, la duración puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompañada de fenómenos autonómicos como sudoración, intranquilidad, taquicardia, vasoconstricción, hipertensión y midriasis.

 En el dolor paroxístico, recidivante o no, existen dolores episódicos más o menos intensos, de comienzo y terminación súbitos, intercalados con periodos de duración variable libres de enfermedad, que pueden observarse, por ejemplo, en la migraña y en la fiebre periódica familiar.

 El dolor crónico, puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que los expliquen, no lleva cortejo autonómico pero a menudo está acompañada por alteraciones psíquicas que a veces es difícil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad .Son ejemplos frecuentes de dolor crónico las cefaleas y las lumbalgias.

Por lo expresado en las consideraciones fisiopatológicas, debe quedar claro que un dolor crónico no siempre es uno agudo que se prolonga sino que existen diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patológico y terapéutico.

Otro aspecto importante es la VELICIDAD DE INSTALACION: los dolores de instauración súbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vísceras (embarazo ectópico o perforación de víscera hueca).Los de aparición gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

LOCALIZACIÓN

La localización ayuda a establecer el órgano y el proceso que lo afecta. Los más evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es más o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podría atribuirse a un déficit de perfusión en una arteriopatia obstructiva, a una lesión osteoarticular, a una miocitis, a una polineuritis o a una mononeuritis multiple.

El problema es más complejo en el cráneo, el cuello, el tórax, el abdomen, y el raquis donde a veces es difícil determinar la estructura donde se genera el dolor.

Puede registrarse dolor en cualquier parte del organismo; desde la cabeza hasta los pies, pero la localización en tal o cual sector no significa que sea ese el lugar de la enfermedad causante. Desde este punto de vista es útil el concepto de Mackenzie, que clasifica los diversos dolores en:

 Local: nace en un sitio y se localiza en el mismo

 Propagado: se extiende siguiendo una determinada distribución (radicular, plexal, o periférico)

 Referido: aquí la sensación se proyecta en un área cutánea distante a la víscera enferma, pero correspondiente a la misma metamera embrionaria.

 Psicógeno: se refiere a la simple proyección en laguna región del cuerpo. Es la lucha del individuo frente a un problema psicológico que no puede superar.

IRRADIACIÓN O PROPAGACIÓN

La irradiación y propagación sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso .Así, una lesión en la región lumbar que se corre hacia la región posterolateral del muslo, lateral de la pierna, llegando por el dorso del pie hasta los tres primeros dedos y que aumenta la intensidad con la tos, el estornudo y la maniobra de valsalva puede interpretarse con seguridad como debido a la compresión de la quinta raíz lumbar en la porción en que todavía está envuelta por el saco dural. La pancreatitis aguda se expresa por una epigastralgia que propaga hacia el dorso y como si el paciente estuviera atravesado por un cuchillo, la colecistitis aguda en cambio suele hacerlo en forma de hemicinturon sobre el lado derecho.

CARÁCTER

El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás.

Los pacientes suelen ser capaces según su estado psíquico, su cultura y su lenguaje, de describir con sus palabras y gestos las particularidades de su dolor, y está sola expresión alcanza muchas veces gran valor diagnóstico.

Cuando un hombre en la edad media de su vida señala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas (sudoración, taquicardia, vasoconstricción, ansiedad) está describiendo casi con seguridad la presentación de un infarto agudo de miocardio.

Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina lancinante o en puntada (Pleuritis, Ulcera peptica perforada, Pericarditis, Tabes dorsal); si parece que quemara, urente o quemante (herpes zoster, ulcera gastrointestinal ,Infarto subfrenico); si apretara ,constrictivo u opresivo (angina de pecho, infarto de miocardio, ataque cardiaco); si atravesara de lado a lado ,transfixiante (pancreatitis aguda, ulcera, gastritis, dispepsia nerviosa); si fuera de escasa intensidad ,pero molesto y prolongado, sordo (cáncer, odontalgia) ; si por el contrario fuera instantáneo y agudo, exquisito (neuralgia del trigémino); si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante (polineuritis, tabes dorsal, Infarto subfrenico) ; si diera la sensación de algo que se rompe , desgarrante (aneurisma disecante) ; si fuera como un taladro, tenebrante o taladrante (odontalgia, Pancreatitis, Aneurisma disecante de aorta, Ulcera gastroduodenal) ; si estuviera acompañado de una sensación de latido ,pulsátil (absceso ,forúnculo, inflamación por traumatismos,); de retortijón, cólico (cólico biliar o renal) y de peso, gravativo (hepatomegalia por hepatitis).

CARÁCTER DEL DOLOR ASOCIADO CON LAS SIGUIENTES PATOLOGIAS

El carácter puede definirse como el conjunto de rasgos circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las demás.

La presentación de un infarto agudo de miocardio:

Cuando un hombre en la edad media de su vida señala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompañado por un cortejo de manifestaciones adrenergeticas (sudoración, taquicardia, vasoconstricción, ansiedad)

En una pleuritis, ulcera péptica perforada, pericarditis:

Si el dolor se asemeja al que provocaría una lanza clavada se le denomina lancinante o en puntada

En herpes zoster, ulcera gastrointestinal e infarto subfrenico:

Es de carácter urente o quemante

En la angina de pecho, infarto de miocardio y ataque cardiaco:

Es de carácter constrictivo u opresivo, como si se apretara.

En pancreatitis aguda, ulcera, gastritis dispepsia y nerviosa:

Cuando el dolor atraviesa de lado a lado, se denomina de carácter transfixiante

En cáncer u odontalgia:

De carácter sordo, como si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado.

En neuralgia del trigémino:

De carácter agudo e instantáneo

En polineuritis, infarto subfrenico:

Es de carácter fulgurante, es como si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad.

En aneurisma disecante:

Es de carácter desgarrante, da la sensación de que algo se rompe.

En odontalgia, pancreatitis, aneurisma disecante de aorta y ulcera gastroduodenal:

Es de carácter taladrante como si fuera un taladro.

En absceso, forúnculo, inflamación por traumatismos:

Es de carácter pulsátil, como si estuviera acompañado de una sensación de latido.

En un cólico biliar o renal:

Es de carácter cólico, en forma de retortijón.

En una hepatomegalia por hepatitis:

Es de carácter gravativo, da la sensación de peso.

INTENSIDAD

La cuantificación del dolor es un problema común en varias disciplinas:

La fisiología, la farmacología, la clínica y la psicología, en cuanto fenómeno esencialmente subjetivo, la dependencia de la medición según la precepción del paciente es casi total. Solo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonómicos vinculados con la respuesta simpática al dolor.

Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolución del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta l tratamiento .para ello se han ideado una serie de procedimientos que, debidamente validados se usan en forma habitual en farmacología clínica y deberían incorporarse a la práctica asistencial.

Un método de cuantificación es la escala nominal en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fácil comprensión para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los niños se ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegría, la indiferencia, la preocupación y el llanto, que se representan al pequeño paciente para que señale la intensidad de su dolor según la cara que mejor lo represente.

El método más difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual analógica. En cada evaluación se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10 cm , con divisiones cada 1 cm , pidiéndole que marque el punto en que se considera que se encuentra su dolor , partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estaría el dolor máximo y en el extremo izquierdo (0) , la ausencia del dolor .

Suele ser sutil que el paciente compare la intensidad y el carácter del dolor que padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor demuelas, de oídos, de parto, etc.

ATENUACIÓN O AGRAVACIÓN DEL DOLOR

Las circunstancias en que aparece un dolor y la detección de sus factores agravante o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hipótesis diagnostican bien orientada. Es habitual afirmar, la práctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiología y en gastroenterología permite formular un diagnostico fundado en más del 60% de los casos de la práctica.

PERIODICIDAD

Algunas veces su aparición y desaparición es irregular, en otras hay una cronología que permite constituir en patología digestiva los conceptos de dolor horario y en patología circulatoria cabe citar el dolor de esfuerzo.

EVOLUCIÓN

Puede aparecer en forma brusca (cefalea por hemorragia subaracnoídea) o más gradual (cólico renal). La forma como termina el dolor también puede ser importante.

Lo pueden aumentar alimentos, movimientos, la tos, el respirar profundo, el pujar, el ayuno, el contacto directo o presiones físicas ejercidas. En cambio, se puede aliviar con analgésicos simples, morfina, una bolsa con agua caliente o aplicación de hielo, posiciones determinadas, masajes, ultrasonido, acupuntura, etcétera.

La evolución puede ser corta o larga, de minutos, días, o más tiempo. Puede presentarse en crisis que pasan totalmente o dejan un trasfondo de dolor.

Se habla que un dolor tiene ritmo cuando cambia durante el día en relación a factores específicos (en la úlcera duodenal la molestia pasa cada vez que el paciente ingiere alimentos). Se habla de período cuando el dolor se presenta varios días seguidos para luego ceder y, eventualmente, reaparecer un tiempo después (el mismo caso de la úlcera duodenal que sana, y después de unos meses o años, reaparece).

CONCOMITANCIA

Siempre se debe evaluar cuidadosamente los signos y síntomas acompañantes del dolor pues muchas veces constituirán la clave del diagnóstico. Así será diferente la orientación de un paciente con dolor torácico semejante a una puntada acompañada de disnea (neumotórax o tromboembolia del pulmón o por fiebre, tos o expectoración mucosa (neumonía por compromiso pleural)

ANALGESIA

La influencia de medicamentos en un dolor es muy importante, por ejemplo un dolor retroesternal, que sede rápidamente con nitrito de amonio sugiere una angina de pecho.

APLICACIÓN DE LA SEMIOLOGIA DEL DOLOR A NIVEL GASTRODUODENAL:

- Carácter e intensidad: Ardor, pesadez, cólico, calambre, dolor en puñalada y transfixiante.

- Modo de inicio: Insidioso o agudo.

- Topografía: Dolor Visceral, somático y parietal.

- Propagación

- Relación con la ingesta: Preprandial, postprandial inmediato o tardío y dolor nocturno.

- Evolución en el tiempo: Duración y periodicidad.

- Factores que lo modifican:

- Síntomas asociados: Primordiales y accesorios.

a) Carácter e intensidad:

Ardor gástrico: Sensación de quemadura, debida a una mucosa inflamada o a una hiperacidez del jugo gástrico

Sensación de pesadez: Se debe a la distención exagerada del estómago, debido a su hipotonía de su musculatura y al aumento del contenido. Se acompaña de distensión epigástrica posprandial y su aparición es temprana en relación con las ingestas.

Dolor de tipo cólico o calambres: Se relaciona con el aumento del peristaltismo del estómago. Duración pasajera

Dolor en puñalada: Es de origen gastroduodenal se debe a la perforación del órgano, con una gran intensidad y de manera brusca.

Dolor transfixiante: Se debe a una ulcera antigua, es de forma intensa y se caracteriza fundamentalmente por su propagación al dorso (5ta-9va dorsal)

b) Modo de inicio:

Insidioso: típico en síndromes hipo e hiper estenico sin substrato anatómico. El paciente llega a la consulta con un tiempo ya pasado desde su iniciación, Agudo: típico en brotes ulcerosos: en hernias del hiato esofágico, asintomáticas durante mucho tiempo; gastritis aguda, cáncer gástrico y perforación ulcerosa.

En su duración en ulceraciones es espontánea y cede con ingesta de alimentos. En las neoplásicas es gravativo y prolongado. En ulceras gastroduodenales complicadas es continuo.

c) Topografía del dolor:

El dolor visceral verdadero es profundo y se localiza mal.

El dolor referido es superficial y se acompaña de hiperalgesia cutánea en la región (zona de Head) que corresponde a la misma metámera medular.

El dolor parietal se localiza sobre la víscera enferma, ya que la sensibilidad del peritoneo vecino es recogida por la misma raíz posterior que la de la superficie externa del cuerpo.

d) Propagación del dolor:

Al hipocondrio derecho y aun al hombro del mismo lado se observa en las ulceras pilóricas y duodenales y nos conduce al diagnóstico diferencial con cuadros vesiculares.

e) Relación con las ingestas de comidas:

Epigastralgia se manifiesta inmediatamente después de las comidas, relacionado con la hiperstesia de las mucosas (gastritis)

Dolor prandial: dolor temprano o inmediato con respecto a las comidas.

Dolor posprandial tardío: aparece 1 a 4 horas después de las comidas y guarda estrecha relación con el peristaltismo gastroduodenal exagerado. Típico en ulcera peptídica.

Dolor nocturno, es un verdadero signo de lesión orgánica y el del ayuno, por la característica apuntada, es más frecuente en la ulcera duodenal o pilórica que en la gástrica.

f) Evolución en el tiempo:

Dolor continuo y progresivo de las neoplasias gástricas, se ubica el dolor de la ulcera peptídica que tiene una típica periodicidad anual.

g) Factores que mejoran o empeoran el dolor:

Vomito en el síndrome pilórico mejora.

Dieta inadecuada, stress emocional y tabaquismo exageran la sintomatología ulcerosa.

Decúbito agrava el dolor de la hernia hiatal y mejora el dolor de la dolicogastria, lesión del plexo solar y el síndrome de dumping.

h) Síntomas asociados:

- Nauseas

- Vómitos

Causas fisiopatológicas:

- Dolor por contracturas de las fibras musculares y aumento de la presión endoluminal, dolor cólico  Fase de lucha del síndrome pilórico, ulcera peptídica.

- Dolor por afectación de la serosa peritoneal (dolor peritoneal), perivisceritis, perforación de ulcera peptídica.

- Dolor por distención: Dilatación aguda del estómago, síndrome pilórico en fase de atonía.

- Dolor por irritación endodigestiva: Ulcera péptica – gastritis.

- Dolor por isquemia: Vólvulo de estómago, hernia diafragmática.