Semiología de la cabeza

La cabeza comprende cráneo y cara.

1. SEMIOLOGIA DEL CRANEO

El examen del cráneo permite reconocer anomalías de valor diagnóstico. En el hombre normal, la altura de la cabeza es de 1/8 de la talla. El cráneo tiene una forma ovalada en sentido anteroposterior y su tamaño varia de un individuo a otro y de acuerdo con la raza.

a) Forma: observando en forma vertical, los cráneos pueden clasificarse, según el índice craneal horizontal en:

• Mesocraneos o mediano (índice entre 75 a 79).

• Dolicraneo o alargado (índice hasta 74,9).

• Braquicraneo o corto (índice 80 o más).

b) Tamaño: está en relación con la capacidad craneal y se clasifican en:

• Euencefalo (con capacidad craneal normal).

• Aristencefalos (con capacidad mayor).

• Oligoencefalos (con capacidad menor).

c) Anomalías: pueden ser congénitos o adquiridos.

• Oligoencefalia o microcefalia: se acompaña de un marcado déficit mental.

• Macrocefalia : la mayoría debidas a hidrocefalia.

• Craneosquis is: ausencia completa de la bóveda craneal.

d) Asimetrías craneales en niños: se debe al raquitismo o persistencia de la fontanela anterior.

e) Tumefacciones: como, acabalgamientos óseos (en raquitismo), tumores óseos (osteítis fibrosa generalizada), sífilis congénita tardía (produce periostitis y gomas).

SEMIOTECNIA DE LA BOVEDA CRANEAL

• Interrogatorio: se basara en determinados síntomas como el dolor óseo localizado, y deformidades.

Examen físico:

• Inspección: buscamos posibles deformaciones, tumefacción o depresión localizada.

• Palpación: consistencia, sensibilidad, temperatura, etc.

• Auscultación: utilizada cuando se sospecha la existencia de un aneurisma cirsoideo (se ausculta soplo continuo).

• Radiografía: para investigar posibles fracturas, y en recién nacidos para verificar el cierre de las cisuras y anomalías en las fontanelas.

SEMIOLOGÍA DE LA FRENTE

Algunas anomalías de su forma descritas como características (frente olímpica, amplia y prominente en el raquitismo) no tiene mayor relevancia diagnostica. El borramiento unilateral de los pliegues transversales, que se acentúan al hacer fruncir la frente al paciente, es un signo importante d la parálisis facial periférica. El mantenimiento del entrecejo fruncido (aproximada a la línea media de pliegues verticales superciliares) se han denominado omega de la presión y se observa en psicopatías con predominio de depresión. El herpes zoster oftálmico pueden observarse lesiones vesiculo costrosas.

SEMIOLOGIA DEL CUERO CABELLUDO

1. Cabello: es lo primero que observaremos en la inspección del cuero cabelludo.

El cabello tiene e una distribución, aspecto, consistencia y cantidad variable según la edad y el sexo.

• Varón: tiene límite frontal de tipo masculino, con mayor despoblamiento capilar en las regiones frontotemporales (signo de Stern) o entradas laterales. Exhibe una mayor secreción seborreica y tiene tendencia a calvicie.

• Mujer: limite frontal más recto, largo, fino y sedoso.

Clasificación:

• Lisos o leucotricos.

• Ondulado o cimotricos.

• Encrespados u olotricos.

Color: según escala de Fischer consta de 9 colores y 30 matices:

Negro puro, café negruzco, café oscuro, pardo rojizo, pardo claro, rubio oscuro, rubio claro, rubio ceniza y rojo.

Anomalías:

• Leucotriquia: decoloración congénita que integra un cuadro de albinismo.

• Canicie precoz: suele acompañarse con un estado seborreico del cuero cabelludo. Puede ser familiar, a veces relacionado con el envejecimiento prematuro de causa arterial, hipertiroidismo, eunuquismo, carencia de vit. A, anemia hipocromía esencial o violentos choques emocionales.

Las alopecias patológicas pueden ser causadas por infecciones agudas o crónicas, intoxicaciones, radioterapia.

Numero: en población entre 16 y 45 años es de 175 a 300 pelos por centímetro cuadrado.

Anomalías:

• Cabello muy abundante en hipogonadismo.

• Cabello escaso en hipotiroidismo.

Otros:

• Hipertiroidismo: cabellos finos y escasos.

• Mixedema: cabellos secos y quebradizos.

• Cretinismo: cabellos cortos, secos y de color oscuro.

• Mongolismo: cabellos finos y lisos.

• Hipoparatiroidismo: cabellos ásperos, secos y quebradizos.

• Cloroanemia aquilica: cabellos quebradizos y caen.

ESTADO DEL CUERO CABELLUDO:

• Seborrea: producción exagerada de sebo.

• Caspa: descamación epidérmica furfurácea.

• Pediculosis capitis: se ven parásitos, liendres, lesiones de rascado.

SEMIOTECNIA DEL CUERO CABELLUDO:

• Inspección: ver distribución, cantidad, color, lesiones, existencia de tumefacciones, existencia de parásitos.

• Palpación: se estudia consistencia y firmeza de los cabellos, estado, sensibilidad y tonicidad del cuero cabelludo.

2. SEMIOLOGIA DE LA CARA

La cara del paciente proporciona al médico una serie de datos semiológicos.

Existen enfermedades y estados de ánimo que se manifiestan por facies típicas que un vistazo basta para diagnosticarlos.

SEMIOLOGIA DE LA PIEL DE LA CARA:

a) Piel en:

• Parpados es flexible, delgada y móvil.

• En el resto del rostro es gruesa.

Mujeres: suave y sedosa.

Varones: áspera con distribución pilosa en barba, bigote y patillas.

Alteraciones de la coloración de la piel:

• Palidez: puede tener varios tonos; blancuzca (en sujetos que están alejados de la acción solar durante mucho tiempo) blanco yeso (albinismo), blanco alabastro (en shock carcinogénico) pálido lívido (mezcla de palidez y cianosis en estenosis mitral).

• Amarillez: en ictericias en sus cuatro tonalidades; amarillo limón (ictericia hemolítica), rojiza (ictericia hepatocelular) verdosa (ictericia obstructiva), parda (ictericias melànicas).

• Rubicudez: en eritema púdico y bochornos cutáneos. Personas sometidas a intemperie, síndromes febriles, dermatosis alérgicas, infecciones de tipo eruptivo e intoxicaciones alcohólica aguda.

• Cianosis: coloración azul violácea, en enfisema bronco-obstructivo con insuficiencia respiratoria, cardiopatías, síndrome mediastinal y síndrome Raynaud.

• Alteraciones crómicas circunscritas como: cloasma gravídico o mascara del embarazo, vitíligo, pecas y angiomas aplanados.

EDEMA DE CARA: puede observarse en las siguientes afecciones: glomerulonefritis difusa aguda, síndrome nefrótico, insuficiencia cardiaca congestiva, compresión de vena cava superior, alergias, mixedema, etc.

• Ligero: limitado a los parpados.

• Acentuado: abotagamiento facial, cuando es importante se borran los pliegues cutáneos y se desfiguran las eminencias óseas.

SEMIOLOGIA DE LOS PELOS DE LA CARA:

VARON: tiene barba, bigote y patillas, cejas pobladas con tendencia de unirse en el medio, pestañas numerosas, gruesas y arqueadas. Los pelos en la cara aparecen en la pubertad.

Alteraciones:

• Eunuquismo: la cara es enjuta, piel fina, arrugada precozmente, lampiña y escasa secreción sebácea.

• Criptorquidia: ausencia del desarrollo piloso facial, acompañada de deformaciones de orejas, nariz y labios.

MUJER: suele observarse un suave vello muy discreto, después de la menopausia como parte del climaterio puede aparecer hirsutismo.

Alteraciones:

• En Trastornos gonadales, tiroideos, hipofisarios, puede encontrarse barba y bigote.

SEMIOTECNIA DE LA CARA EN GENERAL

SEMIOLOGÍA DE LOS LABIOS Y DEL ORIFICIO BUCAL

El espesor de los labios puede ser delgado, mediano (propios de razas blancas), grueso (razas amarillas y negras) o voluminoso (propio de negros africanos). El color rosado de los labios se debe a una mayor vascularización capilar de la mucosa y a la situación superficial del músculo orbicular. Con la edad el borde libre de los labios de vuelve lívido por modificaciones de la vascularización. Los labios azul violáceos pueden observarse en razas asiáticas, como en los japoneses, malayos, anamitas, etc. Los labios negros o pardos son típicos de algunas razas negras, otras tienen labios rosados.

Para el estudio de la semiología de los labios debemos seguir el siguiente orden: abertura bucal, prognatismo y labios propiamente.

a. ABERTURA BUCAL. La estática de la abertura bucal puede estar alterada en diferentes patologías:

• Adenoiditis crónica hipertrófica (vegetaciones adenoideas), frecuente en la primera infancia.

• Cretinismo, caracterizada por la boca abierta con babeo por la protrusión de la macroglosia.

• Acromegalia, cierre de la boca alterado por el prognatismo y la macroglosia.

• Distrofia muscular, en el que se observan labios estrechados y arrugado proyectados hacia adelante con el aspecto de querer besar.

• Macrostomía, por alteraciones embriológicas la abertura bucal está anormalmente agrandada en sentido longitudinal.

• Microstomía, es la abertura bucal muy reducida que puede ser congénita o adquirida por cicatrices retráctiles, lupus, esclerodermia, etc.

b. PROGNATISMO. Es la saliencia anterior del maxilar superior (adenoiditis crónica hipertrófica) y de la mandíbula que deforma la región facial, principalmente la forma lateral de la cabeza.

c. LABIOS.

Alteraciones del color:

• Pálidos: anemias.

• Cianóticos: hipoxia y poliglobulias.

• Rojo vivo: anemia hipocrómica esencial o ferropriva.

• Parduzco u hollín: estadíos terminales de fiebre tifoidea no tratada.

Alteraciones en la forma:

• Labio leporino: fisura labio alveolar que puede extenderse a la bóveda palatina y ser única (unilateral) o doble (bilateral), debido a falta de coalescencia de mamelones nasal medio y maxilares en el embrión.

• Edema: sus causas más comunes son alérgicas (angioneurótico o de Quincke) e inflamatorias (denominadas queilitis). Dentro de los edemas inflamatorios labiales tenemos:

- Edema por lesiones dentales infecciosas de incisivos o caninos.

- Edema de erisipela, labio con infiltración dérmica roja y dura limitada por un rodete.

- Edema por forunculosis o ántrax del labio, denominada también queilitis forunculosa está rodeada con pústula estafilocócicas que terminan supurándose o necrosándose.

- Edema inflamatorio del chancro sifilítico labial, caracterizado presentar, además del labio enorme, según la etapa de su evolución una lesión papulosa, erosiva o ulcerada.

- Edema del lupus edematoso, con edema en nariz, labio superior y pómulos.

• Tumores: pueden ser benignos (angiomas y linfomas) o malignos (epitelioma cutámeo y cancroide). Los angiomas pueden manifestarse por una prominencia en meseta poco elevada o una mancha color azulado o vinosa. Los linfangiomas determinan la elefantiasis congénita del labio superior, denominada macroquilia que puede ir acompañada por una macroglosia. El tumor cancroide se manifiesta como una ulceración dolorosa crónica sobre una base indurada de consistencia leñosa y su fondo es irregular cubierto de brotes rojos duros y friables. (cáncer de los fumadores de pipa).

• Erupciones de los labios:

- Herpes labial o queilitis herpética. Erupción de pequeñas vesículas agrupadas en forma de ramillete llenas de líquido, se secan rápidamente y dejan una costra parduzca. Puede ser herpes catamenial (recidivante antes, durante o después de cada menstruación) o herpes sintomático (durante el curso de infecciones locales).

- Impétigo verdadero. Boquera, rágades o queilosis, se presenta en forma de fisuras en la comisura de la boca, recubiertas de costras melicéricas, en pliegues nasolabiales o sobre el bigote. Aparece también en anemia hipocrómica esencial o ferropriva.

- Sífilis comisural. En niños heredosifilíticos o en la sífilis adquirida con infección secundaria o terciaria. Similar a las boqueras que pueden ser profundas o radiadas, rosadas u opalinas, recubiertas de costras amarillezcas o parduzcas y casi siempre con un rodete blanquecino.

- Eczema del labio. Puede presentarse circunscripto a su parte mucosa o limitado a la piel del mismo.

- Simetría: a causa de enfermedades del sistema nervioso, como en la parálisis facial, tics faciales, tétanos (risa sardónica), etc. Para evidenciar si un músculo o grupo muscular de la boca está paresiado o paralizado se realizan pruebas como abrir y cerrar la boca, mostrar los dientes, silbar o desviar las comisuras labiales a un lado y a otro.

SEMIOLOGÍA DE LOS PÁRPADOS

Alteraciones congénitas de los párpados

• Criptoftalmia. Ausencia congénita de párpados y abertura palpebral. Puede ser uni o bilateral.

• Ablefaria. O ablefarón es la ausencia congénita de párpados

• Microblefaria. Párpados pequeños.

• Coloboma palpebral. Pérdida de sustancia en su parte media en forma de V.

Alteraciones en la coloración de los párpados

Rubicunda

• Exantemas. Propio de algunas enfermedades infecciosas como el sarampión o varicela.

• Procesos inflamatorios de los párpados (blefaritis).

• Procesos alérgicos o angioneuróticos. Como el eritema urticariano.

• Toxicodermias.

• Angiomas.

Púrpura o azulada: hemorragias espontáneas por enfermedad purpúrica o provocadas por traumatismos.

Ojeras: manchas más o menos lívidas o pigmentadas, perennes o accidentales alrededor del surco orbitopalpebral inferior.

• Perennes. Propias de ciertas personas o de carácter familiar, no tienen ninguna significación.

• Accidentales: en estados de agotamiento físico, enfermedades febriles prolongadas, caquectizantes, tosxicomanías, etc.

Los párpados también pueden presentar efélides, cloasma, vitíligo y discromías cicatriciales o artificiales.

Alteraciones en el volumen de los párpados

• Contusión

• Abceso

• Edema. Si es bilateral suele tener causas generales como la enfermedad de Graves, hipotiroidismo retención de líquidos; si es unilateral suele ser de causas locales, como:

- Picaduras de insectos, incluyendo la picadura de la chirimacha, besucona o vinchuca (Triatoma infestans) que produce el Signo de Romaña por ser vector del Tripanosoma cruzi que puede dar lugar al Mal de Chagas.

- Triquinosis, por obstrucción de capilares por los parásitos.

- Causas infecciosas como el herpes simple, herpes zóster, conjuntivitis, queratitis.

- Glaucoma agudo.

- Orzuelo, forúnculo por infección de glándulas sebáceas en el borde libre del párpado.

- Chalazión, es un pequeño nódulo en el espesor del párpado por inflamación crónica de alguna glándula de Meibonio.

- Causas alérgicas.

Alteraciones de la abertura palpebral

• Aumentan la abertura palpebral

- Exoftalmia. Desplazamiento del globo ocular hacia adelante. Bilateral es típico de la enfermedad de Graves-Basedow. Unilateral es poco común y se puede ver en procesos inflamatorios, adenoma hipofisiario o lesiones vasculares retroorbitarias.

- Buftalmo. Hidroftalmia de grado elevado.

- Estafiloma. Dilatación paulatina de una zona de la esclerótica lesionada por la presión endocular.

• Disminuyen la abertura palpebral

- Enoftalmia. Por atrofia del globo ocular, oftalmía simpática, resorción de grasa orbitaria, síndrome de Horner.

- Pseudoenoftalmia. Por ojos anormalmente pequeños.

Alteraciones de los bordes palpebrales

• Ectropión. Bordes palpebrales anormalmente desviados hacia afuera. Por parálisis del orbicular, atonía del orbicular o por contractura cicatricial de la piel.

• Entropión. Bordes palpebrales anormalmente desviados hacia adentro. Es de causa espasmódica (blefaroespasmo) o cicatricial.

• Blefarochalasis. Repliegue de piel distendida, muy adelgazada o flácida que cae en delantal sobre el párpado superior, es propia de jóvenes. Se desconoce su causa pero se sospecha de disendocrinia.

Alteraciones de las pestañas

• Triquiasis. Inversión de las pestañas hacia el globo ocular a consecuencia del entropión.

• Disquiasis. Existencia de dos hileras de pestañas sobre el borde palpebral.

• Blefaritis escamosa. Descamación fina en la raíz de las pestañas de origen seborreico.

Alteraciones de la motilidad de los párpados

• Lagoftalmo. Insuficiencia de los párpados para ocluir el globo ocular por parálisis facial periférica o distrofia muscular.

• Ptosis palpebral. Se denomina así a la caía del párpado, por parálisis del nervio motor ocular común, miastenia gravis o tracoma.

• Blefaroespasmo. Contracción exagerada de los párpados resultante de un espasmo del orbicular por causas irritantes locales o inflamatorias.

• Movimientos involuntarios de los párpados. Como los tics, temblores, mioquinia y movimientos coréicos.

ALTERACIONES DEL APARATO LACRIMAL.

En la parte supero externa del parpado superior, puede aparecer una tumefacción debida a procesos inflamatorios, agudos o crónicos. Las inflamaciones agudas van acompañadas de dolor y edema, las inflamaciones crónicas son tumefacciones móviles, no calientes, ni adheridas al parpado.

ALTERACION DEL LAGRIMEO.

• Lagrimeo o epifora. El lagrimeo sin supuración puede ser activo por irritación refleja (queratitis, conjuntivitis, cuerpo extraño, afecciones nasales, etc.) o pasivo por obstáculo en la vía de drenaje. El lagrimeo con supuración se observa en la dacriocistitis crónica o inflamación crónica del saco vitelino.

• Deficiencia del lagrimeo. En ausencia de la glándula lacrimal u obstrucción de los conductos secretores, déficit de vitamina A, queratoconjuntivitis seca y síndrome de Mikulicz.

CONJUNTIVA.

ALTERACIONES DEL COLOR DE LA ESCLEROTICA.

• Ictérica o amarilla

• Azul brillante; síndrome de Lobstein.

• Roja; hemorragias subconjuntivales.

• Marron parduscas; argiria.

• Negruzca o apizarrada; ocronosis.

LESIONES CONJUNTIVALES DE OBSERVACION MAS FRECUENTE.

La conjuntivitis; se manifiesta por hiperemia y la secreción, las conjuntivitis agudas pueden ser infecciosas o no infecciosas, las conjuntivitis crónicas a su vez pueden ser de origen alérgico, crónicas simples, tracomatosas o rosáceas.

LESIONES DEGENERATIVAS DE LA CONJUNTIVA.

• La pinguecula. Es una pequeña formación saliente con el aspecto de un acumulo de grasa dispuesta transversalmente en el ángulo interno de la conjuntiva bulbar.

• El pterigion. Es una pinguecula que invade la cornea de forma triangular, cuyo vértice crece hacia su centro.

CORNEA.

Las inflamaciones de la cornea o queratitis se caracterizan por una hiperemia alrededor del limbo con vasos dilatados que se atenúan hacia los ángulos del ojo. Las queratitis pueden o no ser ulcerosas, las ulcerosas resultan generalmente de infecciones piógenas, las no ulcerosas integran la llamada triada de Hutchinson. La cornea puede ser asiento de una serie de procesos como la ulcera de la cornea por tracoma, el herpes simple.

PUPILAS.

La desigualdad de las pupilas o anisocoria, cuando es permanente, es siempre patológica, puede indicar sífilis nerviosa, tabes o paralisis general progresiva. La irregularidad en el contorno o discoria es también anormal y obliga a pensar en sífilis nerviosa. La excentricidad de la pupila puede no constituir una anormalidad patológica, pero obliga previamente a descartar una lesión cerebral. 

Bradicoria es el reflejo fotomotor perezoso, signo de Tabes. Ausencia de reflejo fotomotor. Puede deberse a atrofia del nervio óptico, sífilis nerviosa.

Nistagmus: Temblor oscilatorio del globo ocular, relacionado con lesiones del laberinto, cerebelosas o cerebrales.

Estrabismo: Posición defectuosa de los ojos en virtud de la cual los dos ejes visuales no se dirigen simultáneamente al mismo objeto

SEMIOLOGIA DE LA NARIZ.

La simetría de la nariz puede alterarse como consecuencia de procesos que disloquen o destruyan el cartílago del tabique. La ausencia de nariz por lo general es la etapa final de un proceso ulceroso destructivo.

COLORACIÓN DE LA NARIZ.

• Blanca pálida; es propia de las anemias graves, shock hipovolémico y de las neoplasias consuntivas.

• Roja o rubicunda; puede resultar de una eritrodermia localizada, hiperplasia capilar.

• Cianótica; en los ancianos pueden presentar una coloración azulada en invierno sin significancia patológica.

• Purpurica; en los hematomas traumáticos, en días sucesivos vira a rojo vinoso, rojo y amarillento.

PROCESOS INFLAMATORIOS LOCALES.

• Erisipela de la nariz.

• Forúnculo y ántrax de la nariz.

• Rinitis aguda, resfriado común o coriza agudo.

• Rinitis alérgica.

• Lupus eritematoso generalizado.

OTRAS ENFERMEDADES CON MANIFESTACIONES EN NARIZ EXTERNA.

• Seborrea.

• Acné vulgar, juvenil, comedoniano o polimorfo.

• Sífilis congénita

• Lesiones mutilantes.

• Mixedema.

• Acromegalia, idiocia mongólica, acondroplasia, adenoidismo.

• Disnea

• Epistaxis.

• Impétigo de la cara

SEMIOLOGIA DE LA OREJA.

Una o ambas orejas pueden faltar por defecto congénito (aotia) o estar reemplazadas por unos pequeños mamelones, las orejas anormalmente grandes se denominan macrotia, las pequeñas microtia y las que se presentan sobles o multiples, poliotia.

El tubérculo de Darwin es una prominencia mas o menos pronunciada que aparece en el borde libre del hélix, a nivel de su parte posterosuperior.

ALTERACIONES EN SU COLORACION.

• Palidez; en anemias.

• Cianosis; en cardiopatías y neumopatias.

• Azuladas; en alcaptonuria.

• Rojas; en los eritemas

Tofos: En los enfermos de gota, suelen aparecer tofos en el hélix y el antehelix, son nódulos de aspecto perlado o blanquecino de consistencia dura, al punzarlos se extrae de ellos una pasta cristalina.

Hematoma: U otohematoma traumático produce la llamada oreja en empanada con una colección de sangre que abarca la fosa y los rebordes del hélix y el antehelix.

Mastoiditis retroauricular anterior: Inflamación de las células mastoideas que complica a las otitis supuradas, por lo común en la primera infancia, la oreja aparece rechazada hacia abajo y hacia adelante.

Obstrucción: El orificio del conducto auditivo externo puede aveces mostrar tapones que obstruyen total o parcialmente el conducto, la secreción de un cerumen negruzco se señala en la alcpatonuria.

Erisipela: Infección cutánea por estreptococo hemolítico beta, grupo A, en su localización facial alcanza la oreja, que se presenta roja, tumefacta y caliente y se asocia a tumefacción dolorosa de los ganglios.

Parotiditis: El lóbulo de la oreja es desviado hacia arriba y afuera por la tumefacción de la región parotídea, la que se extiende por detrás, por debajo y por delante del ángulo de la mandíbula, y llega hasta el arco cigomático por arriba. La forma más frecuente es la parotiditis epidémica o paperas.