Son la transmisión de las vibraciones hacia la pared torácica producidas por la transformación del flujo laminar en forma turbulenta.
Existen diferentes condiciones que nos pueden ayudar a identificar la naturaleza del soplo, la parte del ciclo cardiaca en la cual se está produciendo, así como el origen del mismo (cuál es la estructura responsable)
De modo que al escuchar un soplo debemos estar atentos en el tiempo en el cual se está produciendo en el ciclo cardiaco, localización donde se ausculta con mayor intensidad, así como la irradiación y la respuesta a determinadas maniobras.
Así como observar duración, frecuencia, configuración e intensidad del soplo, estas características dependerán de la magnitud, de la variabilidad y duración de una diferencia de presiones que existe entre dos cavidades.
De modo tal que al auscultar un soplo debemos de pensar que se ha establecido una diferencia de presiones esto se conoce como gradiente de presión.
La intensidad de los soplos se puede graduar de 1 a 6 y sabemos que desde 4/6 hay frémito (transmisión palpable de las vibraciones producidas por el flujo turbulento) en otras palabras cuando uno palpa frémito se dice que el paciente un soplo.
Si es de grado 1 significa que requiere de algunas maniobras especiales para auscultarlo.
2/6 y 3/6 no requiere maniobras especiales para auscultarlo.
4/6 y 5/6 significa que el paciente tiene frémito.
6/6 significa que no es necesario poner en contacto el estetoscopio con la pared torácica para auscultar el soplo es más se puede ver el frémito a través de la pared torácica.
Los soplos debidos a su naturaleza musical tienen una configuración musical, fenómenos audibles, tienen una configuración ascendente que se dice crecento o una configuración decrecento o soplos crecento y decrecente a la vez, o puede ser soplos en barra u horizontal.
De modo que lo podemos clasificar en:
o S. sistólicos – proto = inicio, meso = la mitad, tele = final – de la sístole holo = en toda la sístole
o S. diastólicos
o S. continuos
Soplos Sistólicos
Soplo Protosistólico
Es característico de insuficiencia mitral aguda debida a que la diferencia de presiones entre el ventrículo y la aurícula izquierda desaparece rápidamente; además que la auricula izquierda no es distensible por lo que al inicio de la sistole desaparece la diferencia de presiones
o Uno puede darse cuenta en la insuficiencia mitral de que valva está afectada con el simple hecho de la irradiación del soplo
La valva anterior está afectada en soplos que irradian hacia la axila
Y cuando es la valva posterior se irradia hacia la base, el cual puede hacer confundir con el soplo de la estenosis aortica
Además, también se puede auscultar el soplo protosistolico en:
o La insuficiencia tricúspidea aguda no asociada a HTP
o CIV muscular pequeña
o CIV grande asociada a HTP
Soplos Mesositólicos
Son característicamente soplos eyectivos cuya intensidad es mayor a la mitad de la sistole, tienen
una configuración ascendente descendente o soplo en diamante
Se encuentra en:
o Estenosis aortica (principal causa de soplo mesosistolico en la edad adulta), suele irradiarse hacia las carótidas, y en pacientes ancianos puede irradiarse hacia el ápex, lo que se conoce como fenómeno de Gallavardin
o Estenosis pulmonar
o Cardiomiopatía hipertrófica no se irradia hacia las carótidas y se ausculta con mayor intensidad en el borde para esternal izquierdo, es un soplo que aumenta con la reducción de la precarga y la reducción de la post carga
Por lo que se intensifica cuando el paciente realiza la maniobra de valsalva, cuando el paciente está en cuclillas y repentinamente se pone de pie
Si se le da vasodilatadores el soplo se hace más evidente
o Esclerosis aortica: se refiere a un proceso de engrosamiento de las paredes de la aorta sin embargo no llega a producir estenosis
o Aumento del volumen de eyección de los ventrículos EJM CIA en el cual se produce un aumento de volumen de eyección del VD lo que produce un soplo mesosistolico a nivel del foco pulmonar
o Causas no patológicas: en niños en adolescentes y adultos jóvenes a nivel del foco pulmonar
Los llamados focos inocentes – fisiológicos
o Estado de GC elevado: fiebre, anemia, fistula arterio-venosa, hipertiroidismo, enf. de Paget, beriberi
o Aorta dilatada o pulmonar dilatada por alguna razón
Cuando evaluamos un soplo mesosistolico la edad es un determinante o nos puede ayudar a dirigirnos hacia su origen, si es funcional, >55 años podemos pensar que el origen del soplo es de causa degenerativa, si escucho en una persona más joven puedo pensar dos cosas que es de origen congénito o es de origen reumático
Soplo Holosistólico
El soplo holosistolico o en barra o en meseta a diferencia de los soplos protosistolicos que se producen por que la diferencia de presiones desaparece al inicio; en este caso la diferencia de presiones persiste durante toda la sístole por EJM en la insuficiencia mitral crónica en el cual la aurícula izquierda es distensible esto produce que la diferencia de presiones se sostenga la cual producirá el soplo durante toda la sístole
También podemos encontrar soplo holosistolico en:
o Insuficiencia tricuspidea severa crónica
o Insuficiencia mitral se diferencia de la insuficiencia tricuspidea porque en el mitral se ausculta en la punta y disminuye con vasodilatadores, disminuye con la maniobra de valsalva.
o El soplo de la insuficiencia tricúspide se asocia a aumento de la onda V en el pulso venoso, aumenta en intensidad con la inspiración (maniobra de Ribero Carvallo)
o En CIV grande sin intervención pulmonar importante
Soplos telesistolicos
Suelen estar precedidos de un click mesositolico que se presenta en pacientes con prolapso de valvula mitral
La que mayor se afecta es la valva posterior por lo que se irradia hacia la base
Ocasionalmente se puede oir solamente el click y no el soplo o solamente el soplo y no el click en caso de colapso de valvula mitral
En casos de cardiopatía isquémica pueden tener soplos telesistolicos por disfunción de los músculos papilares.
La zona sombreada corresponde a la diferencia de presiones continua entre aurícula y ventriculo izquierdo característico de insuficiencia mitral crónica.
Cuando tenemos soplo mesosistolico vemos que entre el ventrículo izquierdo y la aorta hay un gradiente de presión casi a la mitad de la sistole.
Soplos Diastólicos
Siempre representan un problema
Por diferencia de presiones en diastólicos
En insuficiencia aortica aguda se produce un soplo diastólico precoz o protodiastolico, por que la diferencia de presiones entre la aorta y el ventrículo izquierdo desaparece rápidamente ya que ventrículo izquierdo no es distensible
En insuficiencia aortica crónica el ventrículo izquierdo puede ser distensible de manera que la diferencia de presiones puede demorar al desaparecer incluso toda la diastole (soplo holodiastolico) se ausculta mejor en el foco auscultatorio accesorio aórtico
A veces se puede auscultar en la región paraesternal derecha sobre todo cuando la causa de insuficiencia aortica es por aneurisma aórtica ascendente
Soplo insuficiencia pulmonar se produce por HTP y por dilatación del anillo aórtico, tiene las mismas características que el soplo por insuficiencia aortica (soplo protosistolico)
o ¿Cómo distinguir? Insuficiencia aortica hay pulso celer, el choque de punta esta desplazado hacia izquierda y abajo pero solamente auscultando se oye un segundo ruido aumentado por la HTP
Soplo Mesodiastolico
Se debe principalmente a una desproporción del orificio auriculo-ventricular con la cantidad de sangre que va pasar por el orificio (estrechez del orificio A-V)
El área del orificio normal pero exista una sobrecarga de volumen que ha de pasar
Estenosis mitral o tricuspideo
Soplo de rodamiento o soplo de retumbo o soplo de rolido
Característico de la estenosis mitral
La intensidad no nos orienta hacia la gravedad
Lo que si nos relaciona a la gravedad es la duración del soplo
Válvula mitral muy estrecho el rodamiento es suave, pero es más prolongado
Suele ir precedido de chasquido de apertura sobretodo en estenosis mitral
Otras causas:
o Insuficiencia mitral severa (que se da un soplo holodiastolico) suele ir seguida de rodamiento
o ¿porque? La desproporción entre la cantidad de sangre que pasa con el tamaño de la valvula, esto no indica que el paciente tenga doble enfermedad, si no que posee mayor daño
o Persistencia de conducto arterioso
o CIV
o Insuficiencia tricuspidea severa
o CIA grande
o Insuficiencia aortica severa crónica el fenómeno fisiopatológico es diferente, lo que ocurre es que la regurgitación impide que la válvula mitral se apertura adecuadamente, como si se produjera una estenosis mitral el cual se conoce como soplo de Austin Flint
Esto calma con vasodilatadores en cambio las personas con estenosis mitral el soplo se incrementa en intensidad.
Se ve una intensificación del soplo en pacientes con estenosis mitral, el cual se debe a la contracción de la aurícula por lo que se produce el rodamiento debido a la estreches de la válvula mitral durante la fase de llenado rápido y lento
Hacia el final de la diástole se producirá la contracción auricular en el cual se intensifica el rodamiento y ello se conoce como refuerzo presistolico
La presencia de refuerzo presistolico requiere que el paciente este en ritmo sinusal porque si el paciente se encuentra en fibrilación auricular que es muy frecuente va desaparecer este signo de refuerzo.
Soplos Continuos
Resultan de una continua diferencia de presiones durante todo el ciclo
Persistencia de conducto arterioso (frecuente en la sierra) persistencia de la permeabilidad más de 28 días del RN, que suele auscultarse en región infraclavicular izquierda
Fistulas arterio-venosas, que puede ser congénitas o adquiridas como en el caso de pacientes sometidos a diálisis (soplo de Gibson o soplo en maquinaria)
Fistulas coronarias en el nacimiento anómalo de la arteria coronaria izquierda a partir de la arteria pulmonar y conexiones del seno de valsalva y las arterias del lado derecho del corazón aneurisma del seno de valsalva que fistuliza hacia la aurícula derecha o al ventrículo derecho
Coartación de aorta
Embolia pulmonar
Benignos: el soplo mamario en personas que dan de lactar por hipervascularizaciòn, la benignidad se comprueba mediante la compresión contra el tórax con el estetoscopio y desaparece el componente diastólico
Zumbido venoso en fosa supraclavicular, desaparece totalmente con la presión con el estetoscopio en especial si se le pide al paciente que gire la cabeza hacia el examinador
Frote pericárdico
Tiene un carácter más rudo.
Inconstante.
Desaparece si desarrolla derrame pericárdico.
Maniobras para diferenciar la localización
Si coincide con el pulso o choque de punta es sistólico.
La mayoría de fenómenos que ocurren a la derecha se incrementan con la inspiración excepto la estenosis pulmonar.
La mayoría de fenómenos auscultatorios del lado izquierdo disminuyen con maniobra de valsalva excepto prolapso de válvula mitral, miocardiopatía hipertrófica.
El latido después de una extrasístole los soplos se intensifican esto ocurre principalmente en estenosis de válvulas semilunares.
o ¿por qué? El llenado es mejor y aumenta la fuerza del miocardio esto mismo ocurre en pacientes con fibrilación auricular.
Cambios posicionales nos ayuda a determinar la naturaleza del soplo sobre todo en pacientes con cardiomiopatía hipertrofica y con prolapso mitral.
o Si auscultamos de cuclillas el soplo esta disminuido.
o Si lo paramos se aumenta.
o Si lo echamos y levantamos las piernas aumentamos la pre carga aumentando la intensidad
o Ya que si esta de cuclillas aumenta la precarga y la post carga.
El ejercicio puede aumentar la intensidad de algunos soplos EJM estenosis mitral.
o Suba o baje escaleras aumenta la frecuencia cardiaca, aumenta la gradiente y no se puede escuchar el rodamiento mitral.
El soplo de la insuficiencia aortica crónica se intensifica con vasoconstrictores y disminuye con vasodilatadores.
