Antimigrañosos

Migraña

Llamada hemicránea o jaqueca (del árabe media cabeza), tiene como síntoma principal la CEFALEA, usualmente muy intensa e incapacitante. Es muy frecuente, de base genética, siendo la incidencia más alta en las mujeres. 

• Existe un claro componente hereditario

• En la migraña hemipléjica familiar se ha logrado determinar con exactitud que existe una mutación en el cromosoma 19 (19p13) que es la responsable de su aparición.

Teoría vascular

Se produce una vasoconstricción de las arterias craneales intracerebrales que causa el fenómeno del aura y posteriormente tiene lugar una vasodilatación de rebote en las arterias extracerebrales (cuero cabelludo) que es la causante del dolor.

Teoría neurogénica

• hiperexcitabilidad en la corteza cerebral occipital.

• Posterior irritación del trigémino.

1. Pródromos

Se presentan varias horas antes del dolor y están presentes en la mayor parte de los pacientes con migraña,mayormente clásica.

2. Aura

Aparece en uno de cada cuatro pacientes con migraña, dura entre 20 y 60 minutos.

3. Dolor

• Comienza con un dolor leve que aumenta en intensidad hasta convertirse en moderado y severo. Si afecta solamente a la mitad derecha o izquierda de la cabeza, se le conoce como migraña clásica.

• La cefaléa es pulsatil como rítmico martilleo doloroso y son frecuentes las náuseas y vómitos.

• Si el dolor no cede después de 72 horas, la situación se considera una complicación que se llama estatus migrañoso.

4. Resolución

• El dolor disminuye progresivamente hasta desaparecer por completo. Pueden presentar cansancio, somnolencia y falta de concentración.

CLASIFICACION

• Migraña con aura o migraña clásica

• Migraña sin aura o migraña común

• Migraña hemipléjica

• Migraña de tipo basilar

• MIGRAÑA RETINIANA

• Aura sin migraña

• Migraña oftalmopléjica

TRATAMIENTO DE LA MIGRAÑA

• AINES, PARACETAMOL

• ERGOTAMINA DIHIDROERGORTAMINA

• TRIPTANES (sumatriptan y derivados)

• ANTIDOPAMINERGICOS(metoclopramida – clorpromazina)

• ANALGESICOS OPIACEOS

• CORTICOSTEROIDES

TRATAMIENTO PREVENTIVO

• BETABLOQUEADORES

• ANTISEROTONINERGICOS

• ANTAGONISTAS DEL CALCIO

• ACIDO VALPROICO

• ANTIDEPRESIVOS

• ANALGESICOS

ALCALOIDES DEL CORNEZUELO DE CENTENO ERGOTAMINA

(6aR,7R)-7-metil-4,6,6a,7,9- hexahidroindelo [4,3-fg] quinelin-9ácido metanoico ((2R,5S,10bS)-5-bencileno-10b-hidroxi-2metil-3,6-dioxoctahidrooxazolo [3,2] pirrolo [2,1] piracin-2-il) amina.

Ergotamina

Compuesto heterocíclico que forma parte de la familia de los alcaloides presentes en el cornezuelo del centeno: (alcaloide semisintético derivado de la estructura del ácido lisérgico), un hongo superior que prolifera en las gramineas salvajes.

Derivados de la ergotamina:

• Ergocristina

• Ergocornina

• Ergocriptina

• Bromocriptina

• Ergovalina

• Dihidro ergotamina

Mecanismo de acción:

• Similitud con neurotransmisores como la serotonina, la dopamina, y la adrenalina; ligándose a varios receptores actuando como agonista y antagonista en diferentes circuitos neuronales.

• Los efectos anti-jaquecosos se deben a la vasoconstricción de las arterias que rodean el cerebro mediante la unión al receptor 5-HT _1B presente en ellas, y por inhibición de la capacidad de transmisión nerviosa del V par( trigémino) gracias a los receptores 5-HT_1D.

• La ergotamina también posee efectos sobre los receptores de la dopamina y la noradrenalina. Su acción sobre el receptor D₂ de dopamina y el receptor 5-HT_1A.

• Activación de receptores 5-HT_1D. Ubicados en el nervio trigémino; su activación produce la inhibición de la liberación de mediadores nociceptivos y vasodilatadores que intervienen en la inflamación neurógena de vasos meníngeos.

• Además, la ergotamina estimula otros órganos con fibra muscular lisa, como el intestino; activa la zona quimiorreceptora gatillo del área postrema, provocando náuseas y vómitos, y el útero donde provoca acción oxitócica.

• El 66 % de la ergotamina administrada oralmente se absorve, pero solo menos del 1% es biodisponible, ya que la mayoría de la droga es metabolizada en el primer paso en el hígado, antes de llegar a la circulación sistémica.

• 1 mg de ergotamina es efectivo en la migraña, debido a algunos metabolitos con acción en la migraña.

• la biodisponibilidad es mayor por vía rectal o sublingual, o inhalatoria.

• Comprimidos, tartrato de ergotamina 1 mg
• Supositorios, tartrato de ergotamina 2 mg

Indicaciones:

Tratamiento de las crisis agudas de migraña que no responden a los analgésicos

Contraindicaciones:

• gestación y lactancia

• niños; trastornos vasculares periféricos, enfermedad coronaria, enfermedad vascular obliterante y síndrome de Raynaud, hipertensión grave, sepsis; disfunción renal o hepática grave; hipertiroidismo; porfiria.

Precauciones:

• Edad avanzada, cefaleas diarias de rebote indicativas de dependencia a la ergotamina, la suspensión brusca después de una dosis regular puede ocasionar cefalea de abstinencia, riesgo de vasoespasmo periférico

Posología:

•En crisis aguda de migraña, por vía oral o rectal.

•ADULTOS

• 1-2 mg ante el primer signo de la crisis, máximo 4 mg en 24 horas;

• no se debe repetir a intervalos de menos de 4 días, máximo 8 mg en una semana

•NIÑOS:

• no se recomienda.

Efectos adversos:

• náusea, vómitos, vértigo, dolor abdominal, diarrea, calambres musculares, cefalea aumentada; dolor precordial, isquemia miocárdica; raramente infarto de miocardio;

• Dosis altas repetidas pueden causar ergotismo con gangrena y confusión; la administración excesiva puede producir fibrosis pleural y peritoneal.

Intoxicación aguda

• Naúseas, vómitos, diarrea, sed extrema, frío, hormigueo y prurito, pulso débil y rápido, hipotensión, shock, confusión, convulsiones e inconsciencia; muerte.

• Otros síntomas de vasoconstricción periférica o de trastornos cardiovasculares, como los observados en la intoxicación crónica por ergotamina, pueden aparecer posteriormente.

Intoxicación crónica (Ergotismo)

• Problemas circulatorios graves.

• Las extremidades, especialmente las inferiores, pueden entumecerse y volverse frías, pálidas o cianóticas, con hormigueo y dolor muscular, en algunos casos desaparece el pulso en la extremidad afectada y finalmente aparece gangrena en los dedos.

• Se ha descripto dolor anginoso, taquicardia o bradicardia, e hipertensión o hipotensión.

• Casos de infarto de miocardio e infartos cerebrales.

• Con un uso excesivo puede aparecer fibrosis pleural o peritoneal.

• El riesgo de ergotismo aumenta con la administración diaria por largo tiempo.

• El uso crónico y recurrente de derivados ergóticos provoca cefaleas.

Interacciones medicamentosas

• Macrólidos

• betabloqueadores

• vasoconstrictores sistémicos,

• epinefrina

• Metaraminol

• Metoxamina

• Norepinefrina

• fenilefrina

• anestésicos con vasoconstrictores

• nitroglicerina
• tabaco.

En caso de intoxicación usar:

• Antihipertensivos: nitroprusiato de sodio en casos graves

• Supresión del fármaco

• Heparina y derivados

• Hospitalización

• No administrar más de 4 mg diarios o más de 8 a 10 mg semanales.

TRIPTANOS

• Tiene propiedades agonistas sobre los receptores de la serotonina tipo 1B y 1D , produciendo como principal efecto la vasoconstricción de las arterias intracraneales.

• Acción en la arteria cerebral media, arteria meníngea media y arteria basilar, inhibiendo de esta forma el dolor de cabeza que se produce en la migraña.

Sumatriptán fue el primero, posteriormente se sintetizaron:

• zolmitriptán, naratriptán, almotriptán, eletriptán, rizatriptán y frovatriptán.

• Todos ellos poseen propiedades químicas y farmacológicas muy similares

Se proponen mecanismos de acción para los triptanos:

• La inhibición periférica de la liberación del péptido relacionado con el gen de la calcitonina y sustancia P de las aferencias nociceptivas trigeminales, • la modulación de las neuronas de segundo orden de la vía trigeminal y la vasoconstricción.

• El efecto del sumatriptán u otros es una vasoconstricción selectiva de los vasos craneales de la circulación carotídea dilatados e inflamados.

• Los triptanos pueden reducir selectivamente el flujo sanguíneo carotídeo, afectando sólo muy ligeramente la presión arterial, dado que sus efectos sobre las resistencias periféricas son nulos o muy pequeños.

• la unión del sumatriptán al receptor 5-HT1 reduce la liberación de serotonina y también la de otros neuropéptidos vasoactivos en los axones perivasculares de la duramadre.

FARMACOCINETICA

• Las vías de administración son la subcutánea, la oral (comprimidos y comprimidos de desintegración oral) y el aerosol nasal

• La administración subcutánea suministra unos niveles plasmáticos más consistentes que los obtenidos por las otras vías, y es rápida.

• Después de una dosis oral, las concentraciones máximas son alcanzadas a las dos horas,

• por vía subcutánea a los 5-20 minutos

• Vía intranasal, a la 1-1.5 horas, respectivamente. Después de la inyección s.c., se comienza a observar un alivio del dolor a los 10 minutos y la mayoría de los pacientes responde al tratamiento en una hora.

• La biodisponibilidad del sumatriptán por via subcutánea es del 97%, mientras que es sólo del 15% tras la dosis oral.

• La unión a las proteínas del plasma es baja (14-21%). La mayor parte del fármaco se metaboliza en el hígado generándose un metabolito inactivo y su conjugado glucurónido.

• Eliminación renal por secreción tubular y filtración glomerular.

• Después de la administración subcutánea, el 22% de la dosis se elimina en la orina sin alterar y el 38-40% en forma de un metabolito inactivo (ácido indol-acético).

• Una pequeña parte se elimina en las heces. Después de la administración oral, el 60% de la dosis se elimina por vía renal; el 40% restante se elimina en las heces.

• La semi-vida de eliminación es de 1.9 horas.

• Administración subcutánea:

• Adultos y adolescentes de > 17 años:

• se recomienda una dosis inicial de 6 mg s.c. Si reaparecen los síntomas de la migraña, puede administrarse una segunda dosis de 6 mg s.c. una horas después.

• Las dosis máximas en 24-48 horas son 2 inyecciones subcutáneas de 6 mg. Máximo 8 mg. Por dosis. (más eficacia).

• Ancianos: no se han determinado la seguridad y eficacia • Adolescentes y niños entre 6—16 años:

• No se han establecido la seguridad y eficacia.

• En un estudio abierto en 17 niños, se utilizaron dosis de 3 a 6 mg.

• Administración oral

• Adultos y adolescentes > 17 años:

• Dosis única de 25—100 mg tan pronto comiencen los síntomas de la migraña.

• En muchos casos, la dosis de 100 mg no ocasiona mejores resultados que la dosis de 25 mg.

• Promedio 50 mg.

• Si a las 2 horas no se ha obtenido una respuesta satisfactoria, puede administrarse una segunda dosis de 100 mg.

• No se recomienda pasar de 200 mg al día.

• Geriatría: no se han determinado la seguridad y eficacia del sumatriptán en los pacientes de la tercera edad

• Adolescentes y niños de 8 a 16 años: no se han determinado la seguridad y eficacia en esta población.

Efectos adversos

1. Comunes (sensaciones triptánicas):

Parestesias, sensación de calor/frío en cabeza, cuello, pecho o extremidades; mareo, enrojecimiento, dolor/rigidez cervical.

2. Efectos torácicos:

Presión o dolor, irradiado o no a cuello/miembros; disnea, palpitaciones, ansiedad,

3. Efectos sobre el SNC:

Astenia, somnolencia; raros: pesadillas, confusión, agitación, vértigo, ataxia, temblor, trastorno del pensamiento.

4. Otros:

• Hipo o hipertensión, taquicardia; náuseas.

• La incidencia de efectos adversos cardiovasculares graves (por vasoconstricción coronaria) se estima actualmente en uno por cada millón de dosis administradas.

De todas maneras:

• Contraindicados en caso de antecedentes de enfermedad vascular en sentido amplio (coronaria, cerebral, mesentérica o periférica) y de HTA mal controlada.

• Otros factores de riesgo vascular constituyen una contraindicación relativa • No evidenciados efectos teratogénicos.

Interacciones medicamentosas

1. Ergotamínicos:

• no usar en las 6 horas posteriores a la toma de un triptán.

• No usar triptanes en las primeras 24 horas tras la toma de un ergotamínico (riesgo teórico de reacciones vasoespásticas).

2. IMAO.

Pueden aumentar la biodisponibilidad de los triptanes e incrementar sus efectos adversos.

3. ISRS.

Los triptanes pueden usarse en pacientes que estén tomando estos fármacos, si bien se recomienda no administrarlos conjuntamente en la misma toma (separar al menos 2 horas).

4.Betabloqueantes.

En el caso de rizatriptán administrar la mitad de la dosis habitual si el paciente está tomando betabloqueantes.

5. Otros.

No administrar con eletriptán verapamilo, algunos antifúngicos (fluconazol, ketoconazol, itraconazol), antibióticos macrólidos (eritromicina, claritromicina y josamicina) y antirretrovirales inhibidores de la proteasa (ritonavir, indinavir y nelfinavir). Por inhibir el citocromo P3A4.

Triptanes más comunes

• Sumatriptán: Imigran® (Glaxo Smithk). Adracón. 50 Y 100 Mg Vía Oral.

• Zolmitriptán

• Naratriptán

• Rizatriptán

• Almotriptán

• Eletriptán

• Frovatriptán